Usprawnianie transformacji cyfrowej w działaniach związanych z oceną ubezpieczeń zdrowotnych

[reklama_1]

W sprawie budowy i wdrożenia Systemu Informacji o Wycenie Ubezpieczeń Zdrowotnych

W 2017 roku System Informatyczny do Wyceny Ubezpieczeń Zdrowotnych, którego wstępna wersja została opracowana zgodnie z wymaganiami biznesowymi, składał się z dwóch komponentów: Portalu Recepcyjnego i oprogramowania do Wyceny Ubezpieczeń Zdrowotnych.

- Portalem odbiorczym zarządza Centrum Informatyczne, łączące dane z 12 380 placówkami medycznymi od szczebla gminnego do centralnego;

- Oprogramowanie do oceny ubezpieczeń zdrowotnych udostępnia funkcje dla 11 operacji procesu oceny.

Ulepszanie transformacji cyfrowej w działaniach oceny ubezpieczeń zdrowotnych Rysunek 1 — Portal informacyjny dotyczący oceny ubezpieczenia zdrowotnego.

Od 2018 r. do chwili obecnej System jest stale rozwijany, uzupełniany i wzbogacany o dodatkowe funkcje i cechy, które mają na celu poprawę efektywności i skuteczności oceny ubezpieczeń zdrowotnych, ścisłą i skuteczną kontrolę funduszu ubezpieczeń zdrowotnych, szybkie wykrywanie i zapobieganie nadużyciom i spekulacjom funduszu ubezpieczeń zdrowotnych.

Portal odbioru danych dostosował funkcje wydawania tymczasowych kodów kart ubezpieczenia zdrowotnego, dodając funkcję wydawania zaświadczeń o urlopie z ubezpieczenia społecznego, funkcję sprawdzania logiki danych wniosków o płatność, funkcję uwierzytelniania danych elektronicznych przez placówki wykonujące badania lekarskie i leczenie, funkcję wyszukiwania informacji o karcie ubezpieczenia zdrowotnego według kodu ubezpieczenia społecznego w aplikacji VssID, aplikacji VNEID/CCCD z chipem, funkcję żądania tymczasowych kodów dla artykułów medycznych .

Oprogramowanie do wyceny ubezpieczeń zdrowotnych zostało dostosowane i uzupełnione o funkcje i formularze do rozliczania wydatków na ubezpieczenie zdrowotne w latach 2020 i 2021, zaktualizowane o nowe zasady wyceny danych z wniosków o płatność, zasady sprawdzania list, sprawdzania umów ubezpieczenia zdrowotnego, powiadamiania o wynikach wyceny oraz integrowania podpisów cyfrowych w raportach biznesowych.

Połącz się z oprogramowaniem TST, aby aktualizować i śledzić początkowe przedmioty rejestracji na wszystkich poziomach, połącz dane z centralnym oprogramowaniem księgowym, aby zarządzać zaliczkami i płatnościami na ubezpieczenie zdrowotne w każdej placówce służby zdrowia, połącz raporty z oprogramowaniem Settlement Appraisal, aby przeprowadzać ocenę rozliczeń od 2020 r. na szczeblu centralnym, funkcja zatwierdzania tymczasowych kodów dla zaopatrzenia medycznego na szczeblu prowincjonalnym i centralnym (obecne oprogramowanie Appraisal ma 230 funkcji z ponad 300 zasadami oceny).

Oprogramowanie do monitorowania ubezpieczeń zdrowotnych zostało uzupełnione o dodatkowe funkcje, mapy i wykresy; zintegrowane z wyświetlaniem map i wykresów, zwłaszcza tabele obliczeniowe funduszy krajowych, wojewódzkich oraz funduszy kwotowych na badania i leczenie medyczne. Pomaga to prowincjonalnym agencjom ubezpieczeń społecznych w jasnym zrozumieniu metody obliczania funduszy oraz krajowych i regionalnych tabel indeksów ogólnych, co ułatwia monitorowanie i porównywanie w każdej lokalizacji.

Oprogramowanie do zarządzania lekami jest wyposażone w funkcje analizy wykorzystania grup leków, substancji czynnych i każdego produktu; analizy ABC/VEN (korelacji między rocznym zużyciem leków a kosztami w celu identyfikacji leków, które stanowią dużą część wydatków Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych) i DDD (korelacji między rocznym zużyciem leków a kosztami w celu identyfikacji leków, które stanowią dużą część wydatków Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych); monitorowania wykorzystania leków w ramach scentralizowanych przetargów na szczeblu krajowym i lokalnym, wspierania opracowywania planów przetargowych, monitorowania zarządzania dostawami leków, ich wykorzystaniem i płatnościami na szczeblu centralnym.

Osiągnięte wyniki:

Po uruchomieniu System połączył dane między Zakładem Ubezpieczeń Społecznych a blisko 13 000 placówek ubezpieczeń zdrowotnych w całym kraju, jakość połączenia danych uległa znacznej poprawie i zwiększeniu.

Dzięki opracowaniu tematów ocen i wdrożeniu ocen według tych tematów, Zakłady Ubezpieczeń Społecznych województw będą zwracać do Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych przypadki nielegalnych wypłat.

Informacje są regularnie aktualizowane i transparentnie udostępniane w Systemie, co pomaga lokalnym agencjom Ubezpieczeń Społecznych w łatwym identyfikowaniu i szybkim wykrywaniu zmian i zmian pomiędzy okresami i miesiącami, a także w sprawnej koordynacji z placówkami medycznymi w celu kontroli efektywnego wykorzystania środków z Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych. Wiele placówek medycznych wprowadziło pozytywne zmiany w zakresie wskazań do leczenia, przyczyniając się do ograniczenia niepotrzebnych wydatków.

W procesie opracowywania polityki, Baza Danych Ubezpieczeń Zdrowotnych stała się głównym źródłem informacji pozwalającym oceniać skutki i dostosowywać politykę, opracowywać nowe metody płatności za ubezpieczenie zdrowotne według kwot i grup diagnostycznych, oceniać i wybierać nowe leki i technologie do pakietu świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego.

Wpływ transformacji cyfrowej na ocenę ubezpieczeń zdrowotnych

Dla pacjentów ubezpieczenia zdrowotnego:

Znacznie skracając czas oczekiwania na badania lekarskie i leczenie, informacje o kartach ubezpieczenia zdrowotnego są wyszukiwane online i aktualizowane bezpośrednio w oprogramowaniu do zarządzania badaniami i leczeniem w placówce medycznej. Przypadki odnowienia karty i warunki zwolnienia z dopłat są aktualizowane natychmiast, aby pacjenci mieli pełną pewność świadczeń z tytułu badań lekarskich i leczenia w szpitalu.

Pacjenci mogą wyszukiwać informacje o kosztach leczenia, wykorzystanych usługach i przejrzystości świadczeń ubezpieczenia zdrowotnego, zwiększając jednocześnie rolę uczestników ubezpieczenia zdrowotnego w kontrolowaniu wykorzystania środków ubezpieczenia zdrowotnego.

Dla placówek medycznych:

Dokonuj dokładnej i szybkiej aktualizacji informacji na kartach ubezpieczenia zdrowotnego, ograniczając w ten sposób liczbę błędów przy tworzeniu dokumentacji medycznej i wnioskowaniu o wypłatę świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego.

Śledź historię badań lekarskich i leczenia, co ułatwia przeprowadzenie badania lekarskiego i diagnozę.

Dzielenie się wynikami badań klinicznych i leczenia pomiędzy placówkami medycznymi pozwala ograniczyć liczbę niepotrzebnych powtórnych recept.

Zapobiegaj nadużyciom w zakresie kart ubezpieczenia zdrowotnego na badania lekarskie i leczenie w wielu placówkach medycznych.

Aktywnie monitoruj wykorzystanie środków na badania lekarskie i leczenie w oddziale i proaktywnie koryguj nieuzasadnione wydatki.

Dla zakładów ubezpieczeń społecznych i jednostek zarządzających:

Należy gruntownie zmienić metodę wyceny, poprawić efektywność i skuteczność wyceny ubezpieczeń zdrowotnych oraz skrócić czas wyceny kosztów leczenia w ramach ubezpieczenia zdrowotnego.

Natychmiast wykrywaj bezprawne żądania płatności, niezwłocznie współpracuj z placówkami medycznymi w celu przeprowadzenia kontroli, dostosowania i poprawy efektywności kontroli wykorzystania środków ubezpieczenia zdrowotnego.

Wczesne wykrywanie i zapobieganie sytuacjom spekulacji i nadużyć w funduszach ubezpieczeń zdrowotnych. Wyniki automatycznej i proaktywnej oceny przeprowadzonej w 2017 r. wykazały, że 100% dokumentacji elektronicznej zostało skontrolowanych pod kątem informacji o uczestnikach ubezpieczeń zdrowotnych, wysokości świadczeń, uprawnień oraz ustalonych zasad dotyczących warunków i poziomu płatności za leki, usługi techniczne i materiały medyczne.

Istnieje ogólnokrajowa scentralizowana baza danych zawierająca szczegółowe informacje służące zarządzaniu i funkcjonowaniu Funduszu Ubezpieczeń Zdrowotnych oraz umożliwiające terminową ocenę, zalecenia dotyczące dostosowań i opracowywanie zasad ubezpieczenia zdrowotnego.

Wyciągnięte wnioski

Dzięki powyższym osiągnięciom Wietnamski Urząd Ubezpieczeń Społecznych pomyślnie wdrożył, przed wymogiem „Przed rokiem 2018, zakończyć połączenie systemu oprogramowania informatycznego między agencjami Ubezpieczeń Społecznych a placówkami badań lekarskich i leczenia w celu usprawnienia procedur administracyjnych w zakresie badań lekarskich i leczenia, zwiększenia efektywności oceny ubezpieczeń zdrowotnych, zarządzania nimi i ich wykorzystania” nałożonym przez Zgromadzenie Narodowe w artykule 4 Uchwały nr 68/2013/QH13 z dnia 29 listopada 2013 r. Zgromadzenia Narodowego i Uchwały nr 36a/NQ-CP z dnia 14 października 2015 r. Rządu w sprawie e-administracji.

Usprawnianie transformacji cyfrowej w działaniach oceny ubezpieczeń zdrowotnych, rysunek 2 — Usprawnienie transformacji cyfrowej w obszarze oceny ubezpieczeń zdrowotnych.

Aby skutecznie wdrożyć wytyczne rządu zawarte w rezolucji nr 50/NQ-CP z dnia 17 kwietnia 2020 r. oraz programy i plany wdrożenia transformacji cyfrowej Wietnamskiego Systemu Ubezpieczeń Społecznych, jednostki wyznaczone do przeprowadzenia transformacji cyfrowej muszą proaktywnie opracować konkretne programy działań, określić zadania i kluczowe rozwiązania do wdrożenia, takie jak:

- Doradzanie liderom branży w zakresie wprowadzania regulacji, procesów i instrukcji dotyczących wiedzy specjalistycznej i zawodu w zakresie zastosowań technologii informatycznych;

- Przyspieszenie digitalizacji, aktualizacji i standaryzacji wszystkich istotnych baz danych;

- Ustalanie priorytetów kluczowych zadań w procesie transformacji cyfrowej;

- Współpraca z wyspecjalizowanymi jednostkami w celu zapewnienia infrastruktury informatycznej, bezpieczeństwa i ochrony informacji w trakcie wdrażania;

- Szkolenia, rozwijanie kompetencji i kwalifikacji, odkrywanie utalentowanych osób, które będą służyć transformacji cyfrowej;

- Stymulowanie innowacyjności, kreatywności i stosowania nauki i technologii przez każdego urzędnika.

Źródło