Prevenindo atrasos em sinistros de seguros - Parte 3: Corretores demoram a processar sinistros, clientes esperam imediatamente.

Quando a família decidiu solicitar o reembolso do seguro para a esposa acamada, ficou chocada ao descobrir que o agente de seguros havia retido o processo por cinco anos sem enviá-lo à seguradora.

O paciente estava acompanhado de familiares para realizar um exame de saúde, após sofrer um AVC e ficar paralisado há muitos anos - Foto: BONG MAI

Após não receber nenhuma indenização do seguro pela paralisia da esposa e pela incapacidade dela de permanecer acamada, a família decidiu entrar com um pedido de indenização depois de consultar um profissional. Para surpresa deles, descobriram que o agente de seguros havia retido o processo por cinco anos sem encaminhá-lo à seguradora.

Vale ressaltar que, durante o período de 5 anos em que o cliente estiver acamado, seus familiares ainda precisarão pagar os prêmios normais do seguro.

Ao analisar o pedido de indenização, a seguradora se recusou a reembolsar os prêmios que a família do cliente havia pago nos últimos cinco anos.

O agente reteve os registros da seguradora por 5 anos sem os apresentar.

Logo pela manhã, em meio à multidão que se aglomerava no Hospital Nguyen Trai (Distrito 5, Cidade de Ho Chi Minh), o Sr. Hong segurava uma pilha de prontuários médicos, enquanto sua esposa era empurrada em uma cadeira de rodas pela nora, e eles faziam perguntas sobre os procedimentos para avaliar o percentual de invalidez do casal.

Após a esposa entrar para consultar o médico, o Sr. Hong contou-nos que ela havia sofrido um AVC há 5 anos. Ela está paralisada do lado esquerdo do corpo, acamada, tem perda de memória, assimetria facial e hiperglicemia.

Naquela época, a família relatou o estado de saúde do paciente a um agente de seguros chamado Hoang Anh. Esse agente visitou o paciente e recolheu todo o seu histórico médico. Algum tempo depois, o agente de seguros informou-lhes que o paciente havia sofrido um AVC e não tinha direito a indenização do seguro.

Após anos sofrendo injustiças, e com a orientação de um profissional, o Sr. Hong decidiu recentemente entrar com um pedido de indenização para sua esposa. Foi somente então que o Sr. Hong ficou chocado ao descobrir que a agência havia retido o processo por cinco anos sem encaminhá-lo à empresa.

Segundo informações apuradas pelos repórteres, durante uma conversa com o agente de seguros, o Sr. Hong questionou por que o agente não havia enviado o prontuário médico de sua esposa à seguradora quando ela adoeceu pela primeira vez, apesar de ele próprio tê-lo coletado.

O agente explicou: "Como eu enviei a proposta, mas a sua não incluía cobertura para doenças graves (...), não efetuamos o pagamento. Isso significa que ela incluía apenas a cobertura 'Tranquilidade Vitalícia'." A conversa terminou porque o agente disse que estava ausente e retornaria a ligação mais tarde.

Em outra conversa, ele e sua filha também perguntaram por que os registros médicos do cliente não estavam sendo encaminhados para a empresa. O agente deu vários motivos, já pesquisados ​​e questionados anteriormente, incluindo o fato de o cliente não ter contratado produtos complementares – seguro saúde.

"Eles ficam pedindo coisas de um lado para o outro, exigindo todo tipo de exame médico", disse o agente de seguros, acrescentando: "Se eu pudesse, teria feito para você; é dinheiro da empresa". O vendedor de seguros acrescentou: "Já tivemos muitos casos assim por aqui".

Os clientes enfrentam dificuldades ao solicitar o reembolso do seguro.

Segundo o vendedor de seguros, "só assumo a responsabilidade quando ocorre um risco e não recebo o dinheiro", e então deu o exemplo de um caso em que um cliente faleceu e sua família recebeu a indenização do seguro rapidamente. "Estamos juntos desde então", afirmou o vendedor, enfatizando o relacionamento entre eles e instando o Sr. Hong e sua família a confiarem nele.

"A vendedora de seguros e a esposa dela são amigas; elas não entendem muito do assunto e não têm experiência. Não tive escolha a não ser aceitar o que a vendedora disse, mas fiquei muito ressentido. Acamado por causa da doença, não só não recebo nenhuma indenização, como também tenho que continuar pagando os prêmios do seguro. Como vou suportar isso? Estou furioso!", disse o Sr. Hong, irritado.

Após anos de tratamento, a sorte chegou no início de 2024, quando sua esposa se recuperou gradualmente, apresentando um semblante um pouco mais alerta. No entanto, ela continuava fraca, precisava de cadeira de rodas, fraldas para urinar e frequentemente se esquecia de seus entes queridos.

Após a reportagem do jornal Tuoi Tre sobre o incidente, a Prudential Insurance Company emitiu uma carta de encaminhamento para que o Sr. Hong levasse sua esposa para um exame médico. No final de novembro de 2024, cinco anos após o incidente, a agência de exames médicos determinou que o cliente sofreu 82% de lesão corporal, preenchendo as condições para receber o benefício por invalidez permanente total.

Em resposta ao jornal Tuoi Tre em meados de dezembro de 2024, a Prudential afirmou que, com base nos resultados da avaliação médica, a empresa concordou em pagar ao cliente o benefício integral e permanente por invalidez (100 milhões de VND).

Em uma conversa recente, a agente de seguros afirmou que considera a esposa do Sr. Hong como uma "irmã mais velha" e que o relacionamento entre elas é tão próximo quanto o de parentes de sangue.

A pessoa admitiu: "Meu erro foi não ter enviado os prontuários médicos. Eu errei e reconheço meu erro." O agente de seguros expressou o desejo de uma resolução rápida e pacífica, esperando uma pausa para que pudessem celebrar o Tet (Ano Novo Lunar), já que as constantes ligações da seguradora estavam prejudicando seus negócios.

Em relação à reclamação de que um agente de seguros recebeu documentos há cinco anos, mas não os apresentou à empresa, afetando os direitos do cliente, a Prudential respondeu ao jornal Tuoi Tre : "A empresa recebeu a reclamação e os departamentos competentes estão trabalhando em conjunto para resolvê-la, com o lema de priorizar os clientes e cumprir a lei."

O Sr. Hong está a tratar dos procedimentos para requerer os benefícios do seguro para a sua esposa, que sofreu um AVC e está paralisada há muitos anos - Foto: BONG MAI

A empresa é responsável quando o revendedor comete um erro.

De acordo com o Artigo 128 da Lei de Negócios de Seguros de 2022, se um agente violar o contrato, causando danos aos direitos e interesses legítimos do cliente, a seguradora ainda será responsável por cumprir suas obrigações conforme acordado no contrato de seguro intermediado e celebrado pelo agente.

De acordo com o Artigo 129, o agente é responsável por reembolsar a seguradora por quaisquer quantias que a empresa tenha pago aos clientes devido à má conduta do agente.

Para pacientes com paralisia de longa duração, a seguradora exige comprovação adicional.

Cinco anos após o incidente, a Prudential decidiu oficialmente pagar uma indenização de 100 milhões de VND à esposa do Sr. Hong (Cidade de Ho Chi Minh).

No entanto, o cliente também solicitou que a empresa reembolsasse 50 milhões de VND em prêmios de seguro pagos nos últimos 5 anos, juntamente com os juros acumulados, porque o cliente sofreu um AVC em meados de 2019.

Com relação a essa questão do reembolso, a Prudential afirmou que, durante a conversa, o cliente e sua família explicaram que o cliente estava gravemente paralisado (acamado) desde 2019.

No entanto, até o momento, além dos resultados da avaliação (para os quais foi tomada a referida decisão de pagamento), a Prudential recebeu apenas um resumo do prontuário médico extraído em 7 de junho de 2019, o qual não descreve a extensão das lesões do cliente no momento da alta: o grau de paralisia ou o percentual de incapacidade.

Portanto, a empresa notificará o cliente sobre a análise da solicitação/reclamação após o envio de registros médicos adicionais e detalhados do Hospital Thong Nhat em 2019. Além disso, a empresa "também se empenhará em coletar informações mais detalhadas dos registros médicos referentes às lesões do cliente para uma avaliação mais aprofundada, a fim de garantir que os direitos legítimos do cliente sejam protegidos de acordo com os princípios de pagamento de benefícios do seguro".

Com base no resumo do prontuário médico (datado de 7 de junho de 2019) recebido pelo repórter, na seção que resume o processo da doença e o curso clínico, o hospital registrou: Uma paciente de 64 anos foi internada no hospital devido a fraqueza súbita em um lado do corpo, acompanhada de dificuldade para falar, hemiplegia à esquerda, assimetria facial e níveis elevados e flutuantes de açúcar no sangue.

Resumo dos resultados dos exames paraclínicos com valor diagnóstico: infarto do ventrículo direito, oclusão do segmento A2 da artéria cerebral anterior direita. Plano de tratamento: exame de acompanhamento após o término da medicação, fisioterapia.

O agente quer reembolsar os prêmios do seguro do próprio bolso.

Em uma conversa recente, a filha da cliente questionou se o motivo pelo qual a empresa não reembolsou a taxa (50 milhões de VND, paga desde que sua mãe sofreu um AVC e ficou paralisada, sem incluir juros) foi porque o agente disse à empresa que sua mãe estava com boa saúde.

A filha enfatizou que sua mãe estava paralisada há vários anos e que, após um longo período de tratamento, "só agora está se sentindo um pouco melhor". O agente de seguros explicou que o motivo pelo qual a empresa não havia reembolsado os prêmios pagos nos últimos cinco anos era devido a uma cláusula no contrato, e não por causa das palavras da filha.

Em dezembro de 2024, o agente de seguros manifestou o desejo de indenizar a família, oferecendo-se para pagar 50 milhões de VND do próprio bolso. No entanto, a família do Sr. Hong não queria receber o dinheiro de fontes externas; desejava apenas seguir o procedimento oficial, que consistia em receber o valor diretamente da seguradora.

Fonte: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm