Ao se recusar a pagar o seguro devido a uma "doença antiga", a seguradora está cumprindo as regras?

O cliente tinha um contrato de "seguro pessoal combinado" com uma grande seguradora. Ele havia passado recentemente por uma cirurgia de vitrectomia, mas a seguradora se recusou a pagar devido a "uma doença antiga".

Cirurgia ocular em paciente - Foto: eyemantra.in

Em resposta ao Tuoi Tre Online , o Sr. QTĐ. em Vinh Long disse que em 2024, ele assinou um contrato para usar o serviço de "seguro humano" com uma grande seguradora, o seguro é válido de 1º de março de 2024 a 1º de março de 2025.

No início de janeiro de 2025, ele foi ao hospital e foi diagnosticado com "desvio do olho esquerdo", necessitando de cirurgia de vitrectomia, com custos de tratamento de mais de 20 milhões de VND.

Após a cirurgia, ele enviou uma carta com documentos solicitando à empresa o pagamento do seguro, mas a empresa recusou.

"O motivo que me deram foi que, há 10 anos, fiz uma cirurgia de catarata, uma doença que se desenvolveu antes de assinar o contrato do seguro. Esta nova cirurgia é uma 'repetição do tratamento anterior (?)'. Estou muito chateado porque o contrato do seguro não menciona esses termos. Entrei em contato com o seguro para discutir o assunto novamente, mas eles ainda insistiram em dizer a mesma coisa", disse ele.

"No início, os consultores da empresa não forneciam informações completas e não explicavam claramente quais casos não eram cobertos pelo seguro para que os clientes soubessem. Agora, o que devo fazer para garantir meus direitos?", questionou o Sr. D.

Segundo o advogado Tao Van Dung (Ordem dos Advogados da Cidade de Ho Chi Minh), de acordo com a legislação, os contratos de seguro devem ser feitos por escrito. A comprovação da celebração de um contrato de seguro pode ser feita por meio de contrato, certificado de seguro, requerimento de seguro ou outros formulários previstos em lei.   (Artigo 18 da Lei de Negócios de Seguros)   08/2022/QH15 de 16 de junho de 2022).

Assim, o certificado que a seguradora forneceu ao Sr. D. mostrou que um contrato havia sido celebrado entre ele e a seguradora.

Sobre as responsabilidades e consequências legais pela violação da obrigação de fornecer informações:

- Ao celebrar um contrato de seguro, a seguradora ou filial de uma seguradora estrangeira não vida é responsável por fornecer informações completas e precisas relacionadas ao contrato de seguro e explicar os termos e condições do seguro ao comprador do seguro.

O comprador do seguro é responsável por fornecer informações completas e honestas relacionadas ao objeto segurado à seguradora ou filial de uma seguradora estrangeira não vida.

- Caso uma empresa de seguros ou uma sucursal de uma empresa estrangeira de seguros não vida não cumpra intencionalmente a sua obrigação de fornecer informações ou Se o segurado fornecer informações falsas para celebrar um contrato de seguro, o segurado tem o direito de cancelar o contrato de seguro e receber o reembolso do prêmio de seguro pago.

As empresas de seguros e filiais de empresas estrangeiras de seguros não vida devem compensar os danos causados ​​ao comprador do seguro (se houver) (Artigo 22 da Lei de Negócios de Seguros). 08/2022/QH15 de 16 de junho de 2022).

De acordo com as informações fornecidas pelo Sr. D., o contrato assinado está registrado de acordo com a cláusula de seguro humano emitida com a Decisão 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV de 9 de maio de 2012. No entanto, o contrato não está anexado a esta decisão, portanto, em termos de forma, este contrato não possui o conteúdo e a cláusula de execução.

Enquanto isso, o aviso de não aceitação de indenização declarou as exclusões não cobertas pelo seguro, conforme estipulado no Artigo 8, Cláusula 3, Decisão 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV de 9 de maio de 2012.

Assim, o caso do Sr. D tem duas situações:

- Se, ao assinar o contrato de seguro, a empresa tiver fornecido informações completas, explicado as condições e exclusões do seguro de acordo com a Decisão 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV de 9 de maio de 2012 e você se enquadrar no caso especificado no Artigo 8, Cláusula 3 da Decisão 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV de 9 de maio de 2012 (exclusões não cobertas pelo seguro), então você não receberá o pagamento do seguro.

- Se você não recebeu informações completas, explicação das condições e exclusões do seguro na Decisão 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV de 9 de maio de 2012 ou solicitou que a empresa fornecesse informações por escrito, mas a empresa não respondeu à sua solicitação, então a empresa violou sua obrigação de fornecer informações.

O Sr. D. pode entrar com uma ação civil perante um tribunal competente para solicitar o cancelamento do contrato de seguro, solicitar o reembolso do prêmio de seguro pago e indenização por danos.

Sanções administrativas:  

A não prestação de informações completas e a não explicação das condições e exclusões do seguro por uma seguradora resultarão em uma penalidade administrativa com multa de até VND 100 milhões.

Medidas corretivas:

- Obrigar o comprador do seguro a fornecer documentos durante a celebração de contratos de seguro que não tenham expirado no momento da detecção da violação.

- Obrigação de explicar de forma clara e completa ao comprador do seguro sobre os benefícios do seguro, cláusulas de exclusão de responsabilidade do seguro, direitos e obrigações do comprador do seguro de contratos de seguro que não tenham expirado no momento da detecção da violação (Artigo 16 do Decreto 174/2024/ND-CP de 30 de dezembro de 2024).

Fonte: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm