ฮานอย: ควบคุมการใช้จ่ายประกันสุขภาพ จัดการพฤติกรรมการแสวงหากำไรอย่างเคร่งครัด

คณะกรรมการประชาชนฮานอยเพิ่งออกรายงานอย่างเป็นทางการฉบับที่ 1 เรื่องการเสริมสร้างการบริหารจัดการและควบคุมค่าใช้จ่ายในการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลของบริษัทประกันสุขภาพในเมือง

โรงพยาบาลฮาดงลงทุนอย่างต่อเนื่องในศูนย์ตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลเพื่อให้บริการแก่ ผู้เอาประกันภัย ภาพ: PV

ประกันสิทธิของผู้เข้าร่วม

เพื่อนำนโยบายและสิทธิตามกฎหมายของผู้เข้าร่วมโครงการประกันสุขภาพไปใช้อย่างมีประสิทธิภาพ คณะกรรมการประชาชนเมืองจึงขอให้สำนักงานประกันสังคมเมืองประสานงานกับกรมอนามัย เพื่อจัดการประชุมเชิงปฏิบัติการร่วมกับสถานพยาบาลที่มีอัตราการเติบโตสูง เพื่อแก้ไข ร้องขอให้มีการทบทวนและปรับปรุง ขณะเดียวกัน ปรับปรุงประสิทธิภาพการประเมินประกันสุขภาพ ดำเนินการประเมินเฉพาะทางผ่านการวิเคราะห์ข้อมูล และปฏิเสธการจ่ายเงินค่าประกันสุขภาพอย่างเด็ดขาดสำหรับค่าใช้จ่ายที่ไม่สมเหตุสมผลและผิดกฎหมาย

สำนักงานประกันสังคมของเมืองจัดให้มีการตรวจสอบสถานพยาบาลและสถานพยาบาลตามแผนและนอกกำหนดการเกี่ยวกับการปฏิบัติตามสัญญาประกันสุขภาพตามระเบียบข้อบังคับ ปฏิเสธการจ่ายเงินประกันสุขภาพสำหรับค่าใช้จ่ายที่ไม่สมเหตุสมผลหรือผิดกฎหมาย โอนไฟล์ไปยังหน่วยงานที่มีอำนาจหากตรวจพบการละเมิดกฎหมาย ทำการเบิกเงินล่วงหน้าและชำระเงินงวดสุดท้ายของค่าตรวจสุขภาพและค่ารักษาพยาบาลให้กับสถานพยาบาลและสถานพยาบาลตามระเบียบข้อบังคับ

นอกจากนั้น หน่วยงานต้องทบทวนเงื่อนไขการดำเนินการตามสัญญาประกันสุขภาพของสถานพยาบาล ให้เป็นไปตามเงื่อนไขทุกประการตามระเบียบ ตรวจสอบผลการเชื่อมต่อข้อมูลของสถานพยาบาลประกันสุขภาพเป็นประจำทุกสัปดาห์ แจ้งข่าวสาร สนับสนุน และร้องขอให้สถานพยาบาลประกันสุขภาพแก้ไขและแก้ไขสถานการณ์การถ่ายโอนข้อมูลล่าช้าโดยเร็ว ในกรณีที่สถานพยาบาลประกันสุขภาพจงใจฝ่าฝืน ให้ประสานงานกับกรมอนามัยเพื่อพิจารณาระงับสัญญาประกันสุขภาพ

กรมอนามัยจะเสริมสร้างทิศทางการดำเนินงานด้านการป้องกันและปราบปรามการละเมิดและการหากำไรเกินควรของกองทุนประกันสุขภาพ ประสานงานกับสำนักงานประกันสังคมของเมือง โดยอาศัยข้อมูลการชำระค่ายาประกันสุขภาพของสถานพยาบาล ทบทวน เสนอ และรายงานต่อคณะกรรมการประชาชนของเมืองเกี่ยวกับรายชื่อยาที่มีปริมาณมากที่ใช้ในสถานพยาบาลหลายแห่ง เพื่อขยายรายชื่อยา ดำเนินการประมูลแบบรวมศูนย์ในระดับท้องถิ่นเพื่อเสริมสร้างการจัดการราคายา ดำเนินการประมูลแบบรวมศูนย์สำหรับรายชื่อยาทั้งหมดของสถานีอนามัยประจำตำบลและตำบล เพื่อแก้ไขปัญหาทรัพยากรบุคคลในการเสนอราคาที่สถานีอนามัย

กรมอนามัยจะทำหน้าที่ควบคุมและประสานงานกับสำนักงานประกันสังคมเมือง เพื่อตรวจสอบการรักษาพยาบาลและการชำระค่ารักษาพยาบาลตามกรมธรรม์ประกันสุขภาพ ณ สถานพยาบาลที่อยู่ภายใต้กรมธรรม์ประกันสุขภาพ ดำเนินการแก้ไขและจัดการการละเมิด (ถ้ามี) อย่างเคร่งครัดโดยเร็วตามระเบียบ จัดทำแผนการตรวจสอบตามระเบียบ โดยให้ความสำคัญกับสถานพยาบาลที่อยู่ภายใต้กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีรายจ่ายสูงผิดปกติ โดยเฉพาะสถานพยาบาลที่อยู่ภายใต้กรมธรรม์ประกันสุขภาพที่มีรายจ่ายสูง

จัดการพฤติกรรมการแสวงหากำไรอย่างเคร่งครัด

คณะกรรมการประชาชนเมืองขอให้สถานพยาบาลในเมืองจัดทำแผนงานและแนวทางแก้ไขตั้งแต่บัดนี้จนถึงสิ้นปีเพื่อควบคุมการใช้จ่ายด้านประกันสุขภาพอย่างเคร่งครัด ป้องกันการทุจริตและการฉ้อโกงของกองทุนประกันสุขภาพ พัฒนาแนวทางปฏิบัติสำหรับการวินิจฉัยและการรักษา รวมถึงกฎเกณฑ์เกี่ยวกับมาตรฐานการรับผู้ป่วยในให้สอดคล้องกับความต้องการทางวิชาชีพ สิ่งอำนวยความสะดวก และทรัพยากรบุคคลของโรงพยาบาล จัดสรรจำนวนเตียงในโรงพยาบาลให้สอดคล้องกับขนาด อุปกรณ์ และทรัพยากรบุคคลที่มีอยู่ของสถานพยาบาลประกันสุขภาพตามกฎระเบียบ

ตรวจสอบและทบทวนงานการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลด้วยตนเอง รวมถึงการชำระเงินค่าตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลของประกันสุขภาพ เพื่อปรับแก้ข้อบ่งชี้ที่ไม่สมเหตุสมผลสำหรับการรักษาผู้ป่วยใน การสั่งจ่ายยา เวชภัณฑ์ ค่าบริการทางเทคนิค ฯลฯ ด้วยตนเอง เพื่อให้มั่นใจว่าเป็นไปตามกฎหมาย ดำเนินการตรวจสอบและยืนยันค่าใช้จ่ายการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นของประกันสุขภาพตามที่สำนักงานประกันสังคมแจ้งอย่างเคร่งครัด ปรับแก้ข้อบ่งชี้ที่ไม่สมเหตุสมผลสำหรับยา เวชภัณฑ์ ค่าบริการทางเทคนิค ค่าบริการทางเทคนิค สำหรับการรักษาผู้ป่วยใน ฯลฯ ด้วยตนเอง เพื่อให้มั่นใจว่าเป็นไปตามกฎหมาย

ขณะเดียวกัน หน่วยงานที่เกี่ยวข้องต้องจัดหายา สารเคมี และอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เพียงพอและทันท่วงทีสำหรับการตรวจและการรักษาพยาบาล เพื่อให้ผู้ป่วยประกันสุขภาพได้รับสิทธิตามกฎหมาย สถานพยาบาลมีหน้าที่รับผิดชอบต่อความถูกต้องตามกฎหมายและความถูกต้องของเอกสารและข้อมูลค่าใช้จ่ายในการตรวจและการรักษาพยาบาลของประกันสุขภาพ และขอให้สำนักงานประกันสังคมจ่ายเงินตามระเบียบข้อบังคับ...

คณะกรรมการประชาชนประจำตำบลและตำบล จะต้องเพิ่มความเข้มงวดในการตรวจสอบงานการตรวจสุขภาพและการรักษาพยาบาล และให้สิทธิของผู้เข้าร่วมประกันสุขภาพ ณ สถานีอนามัยประจำตำบลและตำบล จัดการกลุ่มและบุคคลที่ละเมิดและเอาเปรียบกองทุนประกันสุขภาพตามบทบัญญัติของกฎหมาย

ที่มา: https://hanoimoi.vn/ha-noi-kiem-soat-chi-bhyt-xu-ly-nghiem-hanh-vi-truc-loi-725615.html