Sigorta Hasar Taleplerinde Gecikmeleri Önleme - Bölüm 3: Acenteler Hasar Taleplerini İşlemeyi Geciktiriyor, Müşteriler Hemen Bekliyor

Aile, yatalak eşleri için sigorta tazminatı başvurusunda bulunmaya karar verdiğinde, sigorta acentesinin dosyayı beş yıldır elinde tuttuğunu ve şirkete iletmediğini öğrenince şok oldular.

Felç ve uzun yıllar süren inme rahatsızlığının ardından sağlık değerlendirme prosedüründen geçmek üzere aile üyeleriyle birlikte gelen hasta - Fotoğraf: BONG MAI

Eşinin felç geçirmesi ve yatağa bağımlı kalması nedeniyle sigortadan hiçbir tazminat alamayan aile, bir uzmana danıştıktan sonra eşi için tazminat talebinde bulunmaya karar verdi. Sigorta acentesinin dosyayı beş yıldır elinde tuttuğunu ve şirkete iletmediğini öğrenince şaşırdılar.

Müşterinin 5 yıllık yatalak dönem boyunca aile üyelerinin normal sigorta primlerini ödemeye devam etmeleri gerektiğini belirtmekte fayda var.

Sigorta talebi incelendiğinde, sigorta şirketi müşterinin ailesinin son beş yılda ödediği primleri iade etmeyi reddetti.

Acente, sigorta şirketinin kayıtlarını 5 yıl boyunca elinde tuttu ve hiçbir şekilde ibraz etmedi.

Sabahın erken saatlerinde, Ho Chi Minh Şehri, 5. Bölge'deki Nguyen Trai Hastanesi'ndeki kalabalık arasında, Bay Hong elinde bir yığın tıbbi kayıt tutarken, gelini tarafından tekerlekli sandalyede itilen eşiyle birlikte, engellilik oranlarının değerlendirilmesi prosedürleri hakkında bilgi alıyordu.

Eşi doktora görünmek için içeri girdikten sonra bizimle konuşan Bay Hong, eşinin 5 yıl önce felç geçirdiğini söyledi. Eşi vücudunun sol tarafı felçli, yatalak, hafıza kaybı, yüz asimetrisi ve yüksek kan şekeri sorunları yaşıyor.

O sırada aile, hastanın durumunu Hoang Anh adlı bir sigorta acentesine bildirdi. Bu acente hastayı ziyaret etti ve hastanın tüm tıbbi kayıtlarını aldı. Bir süre sonra sigorta acentesi, hastanın felç geçirdiğini ve sigorta tazminatına hak kazanmadığını bildirdi.

Yıllarca süren haksızlıkların ardından ve bir uzmanın yönlendirmesiyle, Bay Hong yakın zamanda eşi için tazminat davası açmaya karar verdi. Ancak o zaman Bay Hong, kurumun dosyayı beş yıldır elinde tuttuğunu ve şirkete iletmediğini öğrenince şok oldu.

Gazetecilerin topladığı verilere göre, Bay Hong sigorta acentesiyle yaptığı bir görüşmede, acentenin eşinin ilk hastalandığı zaman tıbbi kayıtlarını kendisi toplamış olmasına rağmen neden sigorta şirketine iletmediğini sorguladı.

Temsilci şöyle açıkladı: "Çünkü ben gönderdim ama sizinkinde ağır hastalık teminatı yoktu (...), bu yüzden ödeme yapmadık. Bu da sadece 'Ömür Boyu İç Huzuru' teminatını içerdiği anlamına geliyor." Temsilci dışarıda olduğunu ve daha sonra geri arayacağını söyleyince konuşma sona erdi.

Başka bir görüşmede, kendisi ve kızı ayrıca müşterinin tıbbi kayıtlarının neden şirkete iletilmediğini de sordu. Temsilci, daha önce araştırılan ve "yukarıda sorulan" gibi çeşitli nedenler sundu; bunlar arasında müşterinin ek ürünler - sağlık sigortası - satın almamış olması da vardı.

Sigorta acentesi, "Sürekli bir ileri bir geri talepte bulunuyor, her türlü tıbbi muayeneyi gerektiriyor," dedi ve ekledi, "Yapabilseydim, sizin için yapardım; bu şirket parası." Sigorta satış görevlisi ayrıca, "Burada bu tür birçok vakayla karşılaştık," diye belirtti.

Müşteriler sigorta tazminatı talebinde bulunurken zorluklarla karşılaşıyor.

Sigorta satış temsilcisine göre, "Sadece bir risk oluştuğunda ve parayı alamadığımda sorumluluk alıyorum," dedi ve bir müşterinin öldüğü ve ailesinin sigorta tazminatını hızla aldığı bir örneği verdi. "O zamandan beri birlikte yaşıyoruz," diye belirtti sigorta satış temsilcisi, ilişkilerinin altını çizerek Bay Hong ve ailesini kendisine güvenmeye çağırdı.

"Sigorta satış temsilcisi ve karısı arkadaş; pek bilgili değiller ve uzmanlıkları yok. Satış temsilcisinin söylediklerini kabul etmekten başka çarem yoktu, ama çok kızgındım. Hastalıktan yatağa bağlı olduğum için hem hiçbir tazminat alamıyorum, hem de sigorta primlerini ödemeye devam etmek zorundayım. Buna nasıl katlanabilirim? Çok öfkeliyim!" dedi Bay Hong öfkeyle.

Yıllarca süren tedavinin ardından, 2024 yılının başlarında şans yüzüne güldü ve eşi yavaş yavaş iyileşmeye, yüz ifadesi biraz daha canlılık kazanmaya başladı. Ancak yine de güçsüz kaldı, tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duydu, idrarını yapmak için bez kullanmak zorunda kaldı ve sevdiklerini sık sık unuttu.

Tuoi Tre gazetesinin olayla ilgili haberinin ardından, Prudential Sigorta Şirketi, Bay Hong'a eşini tıbbi muayeneye götürmesi için bir sevk mektubu gönderdi. Olayın üzerinden beş yıl geçtikten sonra, Kasım 2024 sonunda, tıbbi muayene kurumu müşterinin %82 ​​oranında bedensel hasar gördüğünü ve kalıcı tam sakatlık tazminatı alma koşullarını karşıladığını belirledi.

Prudential, Aralık 2024 ortalarında Tuoi Tre gazetesine verdiği yanıtta, tıbbi değerlendirme sonuçlarına dayanarak, müşteriye tam ve kalıcı sakatlık tazminatını (100 milyon VND) ödemeyi kabul ettiğini belirtti.

Yakın zamanda gerçekleşen bir görüşmede, sigorta acentesi, Bay Hong'un eşini "abla" gibi gördüğünü ve aralarındaki ilişkinin kan bağı kadar yakın olduğunu belirtti.

Kişi, "Hatam tıbbi kayıtları göndermemekti. Yanlış yaptım ve hatamı kabul ediyorum" dedi. Sigorta acentesi, sigorta şirketinden gelen sürekli telefon görüşmelerinin işlerini aksattığını belirterek, hızlı ve barışçıl bir çözüm arzuladığını ve Tet (Ay Yeni Yılı) kutlamalarına vakit ayırabileceklerini ifade etti.

Bir sigorta acentesinin beş yıl önce belgeleri aldığı ancak bunları şirkete teslim etmediği ve bunun da müşteri haklarını etkilediği yönündeki şikayetle ilgili olarak Prudential, Tuoi Tre gazetesine şu yanıtı verdi: "Şirket şikayeti aldı ve ilgili departmanlar, müşteri önceliği ve yasalara uygunluk ilkesiyle sorunu çözmek için koordinasyon halinde çalışıyor."

Bay Hong, felç geçiren ve uzun yıllardır felçli olan eşi için sigorta tazminatı başvurusu işlemlerini yürütüyor - Fotoğraf: BONG MAI

Bayi hata yaptığında sorumluluk işletmeye aittir.

2022 Sigorta İşletme Kanunu'nun 128. maddesine göre, bir acentenin sözleşmeyi ihlal ederek müşterinin meşru hak ve menfaatlerine zarar vermesi durumunda, sigorta şirketi, acente tarafından düzenlenen ve akdedilen sigorta sözleşmesinde kararlaştırılan yükümlülüklerini yerine getirmekle yükümlüdür.

Madde 129'a göre, acente, kusurlu davranışından dolayı sigorta şirketinin müşterilere ödediği tüm tutarları sigorta şirketine geri ödemekle yükümlüdür.

Uzun süreli felç geçiren bir hasta için sigorta şirketi ek kanıt talep ediyor.

Olayın üzerinden beş yıl geçtikten sonra, Prudential resmi olarak Bay Hong'un eşine (Ho Chi Minh Şehri) 100 milyon VND tutarında sigorta tazminatı ödeme kararı aldı.

Ancak müşteri, 2019 yılının ortalarında geçirdiği felç nedeniyle, şirketin son 5 yılda ödediği 50 milyon VND tutarındaki sigorta primlerini ve tahakkuk eden faizlerini iade etmesini de talep etti.

Bu geri ödeme sorunuyla ilgili olarak Prudential, görüşme sırasında müşterinin ve ailesinin, müşterinin 2019'dan beri ağır felçli (yatalak) olduğunu açıkladığını belirtti.

Ancak bugüne kadar, (yukarıda belirtilen ödeme kararının verildiği) değerlendirme sonuçları dışında, Prudential yalnızca 7 Haziran 2019'da alınan tıbbi kayıt özetini almıştır; bu özet, müşterinin taburcu edildiğinde aldığı yaralanmaların boyutunu, felç derecesini veya sakatlık yüzdesini açıklamamaktadır.

Bu nedenle şirket, müşteri 2019 yılında Thong Nhat Hastanesi'nden ek detaylı tıbbi kayıtlar gönderdikten sonra, talebin/başvurunun incelenmesi hakkında müşteriyi bilgilendirecektir. Ayrıca şirket, "müşterinin meşru haklarının sigorta tazminatı ödeme ilkelerine uygun olarak korunmasını sağlamak amacıyla, müşterinin yaralanmalarına ilişkin tıbbi kayıtlardan daha detaylı bilgi toplamaya ve daha fazla değerlendirme yapmaya çalışacaktır."

Muhabire ulaşan tıbbi kayıt özetine (7 Haziran 2019 tarihli) göre, hastalık süreci ve klinik seyri özetleyen bölümde hastane şu kaydı tutmuştur: 64 yaşında bir kadın hasta, vücudunun bir tarafında ani güçsüzlük, konuşma güçlüğü, sol taraflı felç, yüz asimetrisi ve yüksek dalgalanan kan şekeri seviyeleri nedeniyle hastaneye yatırılmıştır.

Tanısal açıdan değerli paraklinik test sonuçlarının özeti: sağ ventrikül enfarktüsü, sağ ön serebral arter A2 segmentinin tıkanması. Tedavi planı: ilaç tedavisi bittikten sonra takip muayenesi, fizik tedavi.

Acente, sigorta primlerini kendi cebinden iade etmek istiyor.

Yakın zamanda gerçekleşen bir görüşmede, müşterinin kızı, şirketin annesinin felç geçirmesi ve felçli kalması nedeniyle ödenen 50 milyon VND'lik ücreti (faiz hariç) iade etmemesinin nedeninin, temsilcinin şirkete annesinin sağlık durumunun iyi olduğunu söylemesi olup olmadığını sorguladı.

Kızı, annesinin birkaç yıldır felçli olduğunu ve uzun bir tedavi sürecinden sonra "ancak şimdi biraz daha iyi hissettiğini" vurguladı. Sigorta temsilcisi, şirketin son beş yıldır ödenen primleri iade etmemesinin nedeninin kızın sözleri değil, sözleşmedeki bir madde olduğunu açıkladı.

Aralık 2024'te sigorta acentesi tazminat ödeme arzusunu dile getirdi; yani kendi ceplerinden 50 milyon VND geri ödeyeceklerini belirttiler. Ancak Bay Hong'un ailesi parayı dış kaynaklardan almak istemedi; sadece resmi prosedürü izleyerek parayı doğrudan şirketten almak istediler.

Kaynak: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm