Запобігання затримкам зі страховими виплатами – Частина 3: Агенти утримуються від обробки виплат, клієнти чекають негайно

Коли родина вирішила подати заяву про страхове відшкодування для своєї прикутої до ліжка дружини, вони були шоковані, виявивши, що страховий агент зберігав файл заяви протягом п'яти років, не подавши його до компанії.

Пацієнта супроводжували члени родини для проходження процедури оцінки стану здоров'я після того, як він багато років переніс інсульт та параліч - Фото: BONG MAI

Не отримавши страхової компенсації за параліч дружини та нездатність залишатися прикутою до ліжка, родина вирішила подати позов для його дружини після консультації з фахівцем. Вони були здивовані, виявивши, що страховий агент зберігав файл із позовом протягом п'яти років, не надавши його компанії.

Варто зазначити, що протягом 5-річного періоду, коли клієнт прикутий до ліжка, члени його родини все ще повинні сплачувати звичайні страхові внески.

Під час розгляду страхової заяви страхова компанія відмовилася повернути страхові внески, які родина клієнта сплачувала протягом останніх п'яти років.

Агент зберігав записи страхової компанії протягом 5 років, не надавши їх.

Рано-вранці, серед натовпу в лікарні Нгуєн Трай (5-й район, Хошимін), пан Хонг тримав стопку медичних записів, його дружину штовхала в інвалідному візку їхня невістка, коли вони розпитували про процедури оцінки відсотка їхньої інвалідності.

Пан Хонг розповів нам, що після того, як його дружина пішла до лікаря, його дружина перенесла інсульт 5 років тому. У неї паралізована ліва сторона тіла, вона прикута до ліжка, має втрату пам'яті, асиметрію обличчя та високий рівень цукру в крові.

У той час родина повідомила про стан пацієнта страховому агенту на ім'я Хоанг Ань. Цей агент відвідав пацієнта та забрав усі його медичні записи. Через деякий час страховий агент повідомив їм, що пацієнт переніс інсульт і не має права на страхову компенсацію.

Після багатьох років несправедливості та за порадою фахівця, пан Хонг нещодавно вирішив подати позов про компенсацію для своєї дружини. Лише тоді пан Хонг був шокований, дізнавшись, що агентство зберігало матеріали справи протягом п'яти років, не надаючи їх компанії.

Згідно з даними, зібраними журналістами, під час розмови зі страховим агентом пан Хонг запитав, чому агент не надав медичні записи його дружини страховій компанії, коли вона вперше захворіла, незважаючи на те, що сам їх зібрав.

Агент пояснив: «Тому що я його надіслав, але ваш не включав покриття критичних захворювань (...), тому ми не здійснили платіж. Це означає, що він включав лише покриття «Довічний душевний спокій»». Розмова закінчилася, бо агент сказав, що їх немає і вони передзвонять пізніше.

В іншому обміні репліками він та його донька також запитали, чому медичні записи клієнта не передаються компанії. Агент навів кілька причин, як уже було досліджено та «запитано вище», зокрема той факт, що клієнт не придбав додаткові продукти – медичне страхування.

«Він постійно вимагає різні випадки, вимагає всіляких медичних оглядів», — сказав страховий агент, а потім додав: «Якби я міг це зробити, я б зробив це за вас; це гроші компанії». Страховий агент додав: «У нас тут вже було багато таких випадків».

Клієнти стикаються з труднощами при оформленні страховки.

За словами страхового агента, «я беру на себе відповідальність лише тоді, коли виникає ризик, і я не отримую грошей», потім він навів приклад випадку, коли клієнт помер, а його родина швидко отримала страхову компенсацію. «Ми живемо разом з того часу», – стверджував страховий агент, наголошуючи на їхніх стосунках і закликаючи пана Хонга та його родину довіряти йому.

«Страхова продавчиня та її дружина — друзі; вони не дуже обізнані та не мають досвіду. У мене не було іншого вибору, окрім як погодитися зі словами продавця, але я відчував сильну образу. Будучи прикутим до ліжка хворобою, я не тільки не отримую жодної компенсації, але й мушу продовжувати сплачувати страхові внески. Як я можу це терпіти? Я розлючений!» — сердито сказав пан Хонг.

Після років лікування удача прийшла на початку 2024 року, коли його дружина поступово одужала, її обличчя стало дещо бадьорішим. Однак вона залишалася слабкою, потребувала інвалідного візка, підгузків для сечовипускання та часто забувала про своїх близьких.

Після повідомлення газети «Туой Тре» про інцидент, страхова компанія «Пруденшл» видала пану Хонгу направлення на медичне обстеження дружини. До кінця листопада 2024 року, через п'ять років після інциденту, агентство медичного обстеження визначило, що клієнт отримав 82% тілесних ушкоджень, що відповідає умовам для отримання допомоги по постійній повній непрацездатності.

У відповідь газеті Tuoi Tre в середині грудня 2024 року, Prudential заявила, що на основі результатів медичного обстеження компанія погодилася виплатити клієнту повну та постійну допомогу по інвалідності (100 мільйонів донгів).

У нещодавній розмові страховий агент заявила, що вважає дружину пана Хонга своєю «старшою сестрою», а їхні стосунки такі ж близькі, як у кровних родичів.

Людина визнала: «Моєю помилкою було не надання медичних документів. Я помилялася, і я визнаю свою помилку». Страховий агент висловив бажання швидкого та мирного вирішення проблеми, сподіваючись на перерву, щоб вони могли відсвяткувати Тет (Місячний Новий рік), оскільки постійні дзвінки від страхової компанії заважатимуть їхньому бізнесу.

Щодо скарги про те, що страховий агент отримав документи п'ять років тому, але не надав їх компанії, що вплинуло на права клієнтів, Prudential відповіла газеті Tuoi Tre : «Компанія отримала скаргу, і відповідні відділи координують свої дії для її вирішення, керуючись девізом «Клієнти понад усе» та дотримуючись закону».

Пан Хонг проходить процедури отримання страхових виплат для своєї дружини, яка перенесла інсульт і була паралізована протягом багатьох років - Фото: BONG MAI

Бізнес несе відповідальність, коли дилер допускає помилку.

Відповідно до статті 128 Закону про страхову діяльність 2022 року, якщо агент порушує договір, завдаючи шкоди законним правам та інтересам клієнта, страхова компанія все ще несе відповідальність за виконання своїх зобов'язань, узгоджених у договорі страхування, складеному та укладеному агентом.

Згідно зі статтею 129, агент несе відповідальність за відшкодування страховій компанії будь-яких сум, які компанія виплатила клієнтам через неправомірні дії агента.

Для пацієнта з тривалим паралічем страхова компанія вимагає додаткових доказів.

Через п'ять років після інциденту Prudential офіційно вирішила виплатити страхову компенсацію у розмірі 100 мільйонів донгів дружині пана Хонга (Хошимін).

Однак клієнт також попросив компанію повернути 50 мільйонів донгівських донгів страхових премій, сплачених за останні 5 років, разом з нарахованими відсотками, оскільки клієнт переніс інсульт у середині 2019 року.

Щодо цього питання повернення коштів, Prudential заявила, що під час обговорення клієнт та його родина пояснили, що клієнт був сильно паралізований (прикутий до ліжка) з 2019 року.

Однак, на сьогоднішній день, окрім результатів оцінювання (за якими було прийнято вищезгадане рішення про оплату), Prudential отримала лише виписку медичної карти, отриману 7 червня 2019 року, в якій не описано ступінь травм клієнта після виписки: ступінь паралічу чи відсоток інвалідності.

Таким чином, компанія повідомить клієнта про розгляд заяви/претензії після того, як клієнт надасть додаткові детальні медичні записи з лікарні Тонг Нят у 2019 році. Крім того, компанія «також докладе зусиль, щоб зібрати більш детальну інформацію з медичних записів щодо травм клієнта для подальшої оцінки, щоб забезпечити захист законних прав клієнта відповідно до принципів виплати страхових відшкодувань».

На основі виписки з медичної карти (від 7 червня 2019 року), отриманої доповідачем, у розділі, що підсумовує перебіг захворювання та його клінічний стан, лікарня зафіксувала: 64-річну пацієнтку госпіталізували через раптову слабкість з одного боку тіла, що супроводжується утрудненням мовлення, лівобічною геміплегією, асиметрією обличчя та високим коливанням рівня цукру в крові.

Зведений виклад діагностично цінних результатів параклінічних досліджень: інфаркт правого шлуночка, оклюзія сегмента А2 передньої мозкової артерії правої руки. План лікування: контрольне обстеження після закінчення прийому ліків, фізіотерапія.

Агент хоче повернути страхові внески з власної кишені.

У нещодавній розмові донька клієнта запитала, чи причина, через яку компанія не повернула плату (50 мільйонів донгів, сплачених після того, як її мати перенесла інсульт і стала паралізованою, не враховуючи відсотки), полягає в тому, що агент повідомив компанії, що її мати почувається добре.

Донька наголосила, що її мати була паралізована протягом кількох років, і після тривалого періоду лікування «вона лише зараз почувається трохи краще». Страховий агент пояснив, що причина, чому компанія не повернула страхові внески, сплачені за останні п'ять років, була пов'язана з пунктом у договорі, а не зі словами доньки.

У грудні 2024 року страховий агент висловив бажання виплатити компенсацію, тобто повернути 50 мільйонів донгів з власної кишені. Однак родина пана Хонга не хотіла отримувати гроші із зовнішніх джерел; вони лише хотіли дотримуватися офіційної процедури, тобто отримувати гроші безпосередньо від компанії.

Джерело: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm