بیماران باید بارها برای معاینه مراجعه کنند، و نیاز به بررسی تخصص مرکز پزشکی دارند.

خانم نگوین تی تو هانگ، معاون مدیر بیمه اجتماعی شهر هوشی مین - عکس: ارائه شده توسط شخصیت

خانم هانگ در گفتگو با Tuoi Tre Online در مورد این موضوع گفت: «امتناع از معاینه بیمار برای بیمه درمانی برای دومین بار، اول از همه، کارکنان بیمارستان به طور انفرادی مقررات را درک نکرده‌اند و این امر بر سلامت و جان بیماران تأثیر گذاشته است. مدیر بیمارستان نیز باید مسئول اشتباهات کارکنان خود باشد.

چه زمانی می‌توان از درمان پزشکی امتناع کرد؟

* بسیاری از خوانندگان به Tuoi Tre Online گزارش دادند که نه تنها بیمارستان منطقه Phu Nhuan از پذیرش بیمارانی که برای معاینه دوم بیمه درمانی مراجعه کرده بودند، خودداری کرد، بلکه این داستان در بسیاری از بیمارستان‌های دیگر نیز رخ داده است. نظر شما در مورد این پدیده چیست؟

- مراکز معاینه و درمان پزشکی که بیماران را به طور کلی و بیماران بیمه سلامت را به طور خاص پذیرش و درمان می‌کنند، باید مفاد ماده ۷ قانون معاینه و درمان پزشکی را رعایت کنند، مبنی بر اینکه در صورت نیاز افراد به معاینه و درمان پزشکی، از پذیرش آنها خودداری نکنند.

بیمه اجتماعی شهر، هزینه‌های معاینات پزشکی بیمه سلامت را طبق دستورالعمل‌های مندرج در بند ۳، بند ۴، ماده ۵ بخشنامه ۲۲/۲۰۲۳/TT-BYT وزارت بهداشت مورخ ۱۷ نوامبر ۲۰۲۳ پرداخت می‌کند. در این بخشنامه، هیچ محدودیتی در تعداد معاینات پزشکی که باید پرداخت شود وجود ندارد، اما در برخی موارد، دستورالعمل‌هایی برای تعیین تعداد دفعات، قیمت و نحوه پرداخت معاینات پزشکی ارائه شده است.

* پس آیا مرکز درمانی حق دارد از معاینه و درمان پزشکی امتناع کند، خانم؟

- قانون معاینه و درمان پزشکی همچنین تصریح می‌کند که مراکز معاینه و درمان پزشکی حق دارند در صورتی که در طول فرآیند معاینه، پیش‌آگهی بیماری بیش از ظرفیت آنها باشد یا مغایر با حوزه فعالیت‌های حرفه‌ای آنها باشد، از معاینه یا درمان بیماران خودداری کنند.

با این حال، این موضوع باید به مرجع ذیصلاح گزارش شود یا بیمار برای رفع مشکل به مرکز پزشکی دیگری ارجاع داده شود. در این صورت، پزشک همچنان باید کمک‌های اولیه، مراقبت‌های اورژانسی، نظارت، مراقبت و درمان بیمار را تا زمان انتقال بیمار به مرکز پزشکی دیگر انجام دهد.

علاوه بر این، در صورتی که معاینه و درمان پزشکی مغایر با مفاد قانون یا اخلاق حرفه‌ای باشد، ممکن است از آن امتناع شود.

بیمارانی که در بیمارستان فو نهوان، شهر هوشی مین منتظر دریافت دارو هستند - عکس: TU TRUNG

تشخیص موارد «به طور کلی مشخص»

* طبق مقررات، بیماران بیمه سلامت حق دارند در صورت احساس ناخوشی، حتی اگر تازه از معاینه به خانه برگشته باشند، برای معاینه و درمان به بیمارستان برگردند. با این حال، در واقعیت، بیمارستان‌ها و پزشکان در صورت عدم ارائه توضیحات منطقی، در پرداخت هزینه‌ها با مشکل مواجه می‌شوند؟

- سازمان بیمه اجتماعی موظف است بر اساس مفاد قانون معاینه و درمان پزشکی، قانون بیمه سلامت و سایر اسناد مربوط به بیمه سلامت، رویه‌ها و دستورالعمل‌های حرفه‌ای، هزینه‌های معقول و قانونی معاینه و درمان پزشکی را که باید در محدوده صندوق بیمه سلامت پرداخت شود، تعیین کند. در صورتی که مراکز معاینه و درمان بیمه سلامت مفاد فوق را رعایت کنند، از پرداخت آنها خودداری نخواهد شد.

اگر از ترس اشتباه کردن باشد، عدم تضمین حقوق بیماران نیز نقض قانون معاینه و درمان پزشکی و قانون بیمه سلامت است.

* اطلاعاتی وجود دارد مبنی بر اینکه سازمان بیمه اجتماعی نیز در فرآیند پرداخت، بیمارستان‌ها را «سخت‌گیری» می‌کند، زیرا می‌ترسد که بیماران از صندوق بیمه سلامت سوءاستفاده کنند، خانم؟

- در واقع، در طول ممیزی‌های سال ۲۰۲۳، مواردی از «تجویز گسترده» را کشف کردیم که باعث هدر رفتن بودجه صندوق بیمه سلامت شده بود. بیمه اجتماعی شهر و مراکز درمانی همچنین مواردی از سوءاستفاده از بودجه صندوق بیمه سلامت، مانند قرض گرفتن کارت‌های بیمه سلامت برای مراجعه مکرر به پزشک، را کشف کردند.

ما همچنین به طور منظم با وزارت بهداشت شهر هوشی مین هماهنگی می‌کنیم تا اسنادی را صادر کنیم که مراکز معاینه و درمان پزشکی را برای اجرای مقررات جدید راهنمایی می‌کند و اسنادی را برای اصلاح خطاها پس از ارزیابی‌ها، بازرسی‌ها و ممیزی‌ها ارائه می‌دهد.

مدیران مراکز معاینه و درمان پزشکی مسئول اجرا و اصلاح هستند و از نزدیک بر اجرا نظارت می‌کنند تا خطاهایی که منجر به امتناع از پرداخت در دوره‌های بعدی می‌شوند را کاهش دهند.

مایلم تأیید کنم که سازمان تأمین اجتماعی صرفاً وظایف و اختیارات خود را مطابق با مفاد قانون معاینات و درمان پزشکی و قانون بیمه سلامت انجام می‌دهد و تنها مجاز به پرداخت هزینه‌های معقول و قانونی معاینات و درمان پزشکی است که در چارچوب صندوق بیمه سلامت پرداخت می‌شود.

* برخی از خوانندگان این سوال را دارند که اگر برای بار سوم یا چهارم به بیمارستان مراجعه کنند، آیا بیمه درمانی هزینه را پوشش می‌دهد؟

- اگر بیمار واقعاً بیمار است و مجبور است بارها (۳، ۴ بار) برای معاینه به بیمارستان برگردد، اول از همه، باید تخصص و کیفیت مرکز پزشکی را بررسی کنیم. آنها کیفیت را تضمین نمی‌کنند و باعث ناراحتی و هزینه برای بیمار می‌شوند زیرا مجبورند بارها به آنجا بروند و برگردند.

وقتی بیماری واقعاً به معاینه و درمان پزشکی نیاز دارد، پزشک معالج دستورالعمل‌های مناسبی برای وضعیت بیمار دارد و طبق مقررات، بیمه اجتماعی همچنان طبق دستورالعمل‌های بخشنامه ۲۲ صادر شده در سال ۲۰۲۳ توسط وزارت بهداشت، هزینه را پرداخت خواهد کرد.

منبع: https://tuoitre.vn/benh-nhan-phai-di-kham-lai-nhieu-lan-can-xem-lai-chuyen-mon-cua-co-so-kham-chua-benh-20240413091124475.htm