آیا دانشجویانی که به بیمارستان‌های خصوصی مراجعه می‌کنند، تحت پوشش بیمه درمانی هستند؟

سوال:

آیا دانشجویانی که در بیمه سلامت (HI) شرکت می‌کنند، هنگام مراجعه به مراکز درمانی غیردولتی برای معاینه و درمان، واجد شرایط دریافت مزایای بیمه سلامت هستند؟ - (buihoaxx@gmail.com)

بیمه اجتماعی هانوی پاسخ داد:

طبق ماده ۲۴ قانون بیمه سلامت مصوب سال ۲۰۰۸ که در سال ۲۰۱۴ اصلاح و تکمیل شد، یک مرکز معاینه و درمان پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت، به عنوان یک مرکز پزشکی تحت مفاد قانون بیمه سلامت تعریف می‌شود که با یک سازمان بیمه سلامت قرارداد بیمه سلامت امضا کرده است.

اگر یک بیمارستان خصوصی قرارداد بیمه سلامت امضا کند، آن بیمارستان نیز یک مرکز بیمه سلامت محسوب می‌شود. بنابراین، وقتی افراد دارای کارت بیمه سلامت به این مراکز درمانی مراجعه می‌کنند، صندوق بیمه سلامت نیز همانند مراکز بیمه سلامت عمومی به آنها پرداخت خواهد کرد.

پزشکی در حال معاینه دانش‌آموزان در مدرسه‌ای در هانوی.

در صورتی که مرکز درمانی خصوصی با سازمان بیمه سلامت قرارداد معاینه و درمان پزشکی امضا نکرده باشد، شما باید هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی را از قبل به بیمارستان خصوصی پرداخت کنید، سپس مراحل پرداخت را تکمیل کنید تا صندوق بیمه سلامت بعداً آن را پرداخت کند. به طور خاص، طبق بند ۲، ماده ۳۱ قانون بیمه سلامت، سازمان بیمه سلامت هزینه‌های معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت را مستقیماً به شخصی که دارای کارت بیمه سلامت است و در موارد زیر برای معاینه و درمان پزشکی مراجعه می‌کند، پرداخت خواهد کرد:

معاینه و درمان پزشکی در مراکز معاینه و درمان پزشکی در سطح منطقه و مراکز معادل آن که قرارداد معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت با سازمان بیمه اجتماعی امضا نمی‌کنند:

سرپایی: پرداخت بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده مزایا و مزایای بیمه درمانی، اما نه بیش از 0.15 برابر حقوق پایه در زمان معاینه و درمان پزشکی.

بستری: پرداخت بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده مزایا و مزایای بیمه درمانی، اما نه بیش از 0.5 برابر حقوق پایه در زمان ترخیص.

معاینه و درمان پزشکی بستری در مراکز معاینه و درمان پزشکی در سطح استان و مراکز معادل آن که قرارداد بیمه سلامت با سازمان بیمه اجتماعی امضا نمی‌کنند: پرداخت بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده مزایا و مزایای بیمه سلامت است، اما نه بیش از ۱ برابر حقوق پایه در زمان ترخیص از بیمارستان.

معاینه و درمان پزشکی بستری در مراکز معاینه و درمان پزشکی سطح مرکزی و مراکز معادل آن که قرارداد معاینه و درمان پزشکی بیمه سلامت با سازمان بیمه اجتماعی امضا نمی‌کنند: پرداخت بر اساس هزینه‌های واقعی در محدوده مزایا و مزایای بیمه سلامت است، اما نباید بیش از ۲.۵ برابر حقوق پایه در زمان ترخیص باشد.

در موارد اضطراری، بیمارانی که تحت پوشش بیمه سلامت هستند می‌توانند در هر مرکز درمانی (از جمله بیمارستان‌های خصوصی) معاینه و درمان پزشکی دریافت کنند و هزینه‌های واقعی در محدوده مزایا و سطوح مزایای بیمه سلامت طبق مقررات به آنها پرداخت خواهد شد.

بنابراین، شرکت‌کنندگان بیمه سلامت که برای معاینه و درمان پزشکی به بیمارستان‌ها و کلینیک‌های خصوصی مراجعه می‌کنند، همچنان حق بیمه سلامت را خواهند داشت. ماده ۲۸ فرمان ۱۴۶/۲۰۱۸/ND-CP تصریح می‌کند که پرونده درخواست برای پرداخت حق بیمه سلامت توسط سازمان بیمه اجتماعی سطح منطقه برای معاینه و درمان پزشکی در این مورد شامل موارد زیر است:

- کپی (به همراه اصل مدارک برای مقایسه): کارت بیمه سلامت + کارت شناسایی (کارت شناسایی/کارت ملی)؛ برگه ترخیص از بیمارستان؛ فرم معاینه پزشکی/دفترچه معاینه پزشکی مربوط به معاینات پزشکی درخواستی برای پرداخت؛ فاکتورها و مدارک مربوطه.

توجه: بیمارانی که برای معاینه و درمان پزشکی به بیمارستان‌های خصوصی مراجعه می‌کنند، طبق قیمت‌های مقرر در بخشنامه 22/2023/TT-BYT از مزایای معاینه و درمان پزشکی بهره‌مند خواهند شد. مابه‌التفاوت خدماتی مانند معاینه، آزمایش، جراحی و غیره باید توسط دارنده کارت بیمه سلامت به مرکز معاینه و درمان پزشکی پرداخت شود.

منبع: https://kinhtedothi.vn/hoc-sinh-kham-tai-benh-vien-tu-co-duoc-huong-bhyt-khong.html