Comment seront gérés les 7 000 milliards de VND d’assurance maladie non réglés pour les hôpitaux ?

L'assurance sociale examine les frais hospitaliers non réglés en raison d'un dépassement du coût total des examens et traitements couverts par l'assurance maladie. La partie restante dans les limites du budget sera prise en charge, le reste faisant l'objet d'une consultation avec l'autorité compétente.

Le 17 novembre, la Sécurité sociale du Vietnam a déclaré qu'elle demandait aux secteurs verticaux locaux de revoir les dépenses excédentaires pour les examens et traitements médicaux dans le cadre de l'assurance maladie (HI) en 2019, 2020 et 2022 afin de payer les hôpitaux conformément aux nouvelles réglementations du décret 75. Rien qu'en 2021, plus de 4 300 milliards de VND de paiements excédentaires ont été résolus.

Il y a un jour, des établissements médicaux ont signalé ne pas avoir réglé leurs cotisations d'assurance maladie, dépassant le montant total. Cela a entraîné un manque de fonds pour l'achat de fournitures et des retards de paiement, ce qui a eu des répercussions sur les examens et les traitements médicaux. Selon les statistiques préliminaires des caisses d'assurance sociale de 63 provinces et villes, le montant total impayé s'élève à plus de 7 000 milliards de dongs. Ce montant comprend les coûts liés aux services médicaux, aux médicaments, aux produits chimiques, aux fournitures médicales, au sang et aux produits sanguins (non inclus dans le prix des services) utilisés pour les patients.

La situation est née en 2019, lorsque l'Assurance Sociale a réglé le coût des examens et des traitements d'assurance maladie avec les hôpitaux selon la méthode de paiement total en vertu du décret 146 publié en 2018. Plus précisément, chaque trimestre, l'Assurance Sociale évaluait et réglait temporairement pour les hôpitaux déterminés en fonction de la quantité, du prix des services médicaux et des coûts des médicaments, des produits chimiques, des fournitures médicales, du sang et des produits sanguins utilisés pour les patients.

Cependant, lors du calcul de l'année, la Caisse d'assurance maladie se base sur le paiement total (déterminé sur la base du paiement total de l'année précédente). Cela pose des difficultés aux hôpitaux, car en réalité, le coût total des examens et traitements médicaux de l'année suivante est toujours supérieur à celui de l'année précédente. Le coût total des examens et traitements médicaux prescrit par la Caisse d'assurance maladie est bien inférieur aux coûts réels engagés par les établissements pour les patients. Par conséquent, les coûts excédant le paiement total ne sont pas pris en charge par la Caisse d'assurance maladie.

À l'intérieur du service des urgences A9 de l'hôpital Bach Mai, novembre 2022. Photo : Ngoc Thanh — À l'intérieur du service des urgences A9 de l'hôpital Bach Mai, novembre 2022. Photo : *Ngoc Thanh*

Le décret 75, publié en octobre 2023 et modifiant et complétant le décret 146, a abrogé la réglementation relative à la prise en charge globale des frais d'examen et de traitement de l'assurance maladie et instauré un paiement basé sur les coûts réels. Les hôpitaux sont informés du montant estimé des frais d'examen et de traitement de l'assurance maladie, qui sert de base à la planification de l'utilisation des fonds au cours de l'année. Ce décret entre en vigueur le 3 décembre, mais la suppression de la réglementation relative à la prise en charge globale est appliquée rétroactivement au 1er janvier 2019.

« La plupart des coûts liés au mécanisme et aux politiques liés au montant total de 2019 à 2022 seront résolus », a déclaré un représentant de la sécurité sociale du Vietnam.

Ainsi, sur les milliers de milliards de VND non réglés, le montant budgétisé sera pris en charge par la Caisse d'assurance maladie conformément à la nouvelle réglementation. Le montant excédentaire, mais non budgétisé, sera signalé à l'autorité compétente pour approbation. Le paiement sera effectué début décembre, date d'entrée en vigueur du décret.

La Sécurité sociale vietnamienne estime que le Fonds d'assurance maladie est limité. La suppression de la réglementation sur la prise en charge intégrale des frais d'examen et de traitement médicaux liés à l'assurance maladie créera de nombreux nouveaux défis pour maîtriser la hausse des coûts et prévenir les abus.

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