L'assurance sociale réexamine les frais hospitaliers non réglés en raison d'un dépassement du coût total des examens et traitements assurés. La partie restante dans les limites du budget sera prise en charge, le reste faisant l'objet d'une consultation avec les autorités compétentes.
Le 17 novembre, la Sécurité sociale du Vietnam a déclaré qu'elle demandait aux secteurs verticaux locaux de revoir le budget excédentaire consacré aux examens et traitements médicaux de l'assurance maladie (HI) en 2019, 2020 et 2022 afin de payer les hôpitaux conformément aux nouvelles réglementations du décret 75. Rien qu'en 2021, plus de 4 300 milliards de VND de dépassement du paiement total ont été résolus.
Il y a un jour, des établissements médicaux ont signalé ne pas avoir réglé leurs cotisations d'assurance maladie dépassant le montant total, ce qui a entraîné un manque de fonds pour l'achat de fournitures et des retards de paiement des dossiers, ce qui a eu des répercussions sur les examens et les traitements médicaux. Selon les statistiques préliminaires des caisses d'assurance sociale de 63 provinces et villes, le montant total impayé s'élève à plus de 7 000 milliards de dongs. Ce montant comprend les coûts liés aux prix des services médicaux, aux médicaments, aux produits chimiques, aux fournitures médicales, au sang et aux produits sanguins (non inclus dans les prix des services) utilisés pour les patients.
La situation est née en 2019, lorsque l'Assurance Sociale a réglé le coût des examens et des traitements d'assurance maladie avec les hôpitaux selon la méthode de paiement total en vertu du décret 146 publié en 2018. Plus précisément, chaque trimestre, l'Assurance Sociale évaluait et réglait temporairement pour les hôpitaux déterminés en fonction de la quantité, du prix des services médicaux et des coûts des médicaments, des produits chimiques, des fournitures médicales, du sang et des produits sanguins utilisés pour les patients.
Cependant, lors du calcul de l'année, la Sécurité sociale se base sur le paiement total (déterminé sur la base du paiement total de l'année précédente). Cela pose des difficultés aux hôpitaux, car en réalité, le coût total des examens et traitements médicaux de l'année suivante est toujours supérieur à celui de l'année précédente. Conformément à la réglementation, le paiement total des examens et traitements médicaux par l'Assurance Maladie est bien inférieur au coût réel facturé aux patients par les établissements. Par conséquent, l'excédent du paiement total n'est pas pris en charge par la Caisse d'Assurance Maladie.
À l'intérieur du service des urgences A9, hôpital Bach Mai, novembre 2022. Photo : Ngoc Thanh
Le décret 75, publié en octobre 2023, modifie et complète le décret 146, abrogeant la réglementation relative à la prise en charge globale des frais d'examen et de traitement de l'assurance maladie et instaurant un paiement basé sur les coûts réels. Les hôpitaux sont informés du montant estimé des frais d'examen et de traitement de l'assurance maladie, qui sert de base à la planification de l'utilisation des fonds au cours de l'année. Ce décret entre en vigueur le 3 décembre, mais la suppression de la réglementation relative au niveau de prise en charge globale est appliquée rétroactivement au 1er janvier 2019.
« La plupart des coûts liés au mécanisme et aux politiques liés au montant total de 2019 à 2022 seront résolus », a déclaré un représentant de la Sécurité sociale du Vietnam.
Ainsi, sur les milliers de milliards de VND non réglés, tout montant inscrit au budget sera pris en charge par la Caisse d'assurance maladie conformément à la nouvelle réglementation. Tout montant excédentaire, mais non inscrit au budget, sera communiqué à l'autorité compétente pour approbation. Le paiement sera effectué début décembre, date d'entrée en vigueur du décret.
La Sécurité sociale vietnamienne estime que le Fonds d'assurance maladie est limité. La suppression de la réglementation sur la prise en charge totale des frais d'examen et de traitement médicaux liés à l'assurance maladie créera de nombreux nouveaux défis pour maîtriser la hausse des coûts et prévenir les abus.
Hong Chieu
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