L'assurance sociale examine les frais d'hospitalisation non réglés, ceux-ci dépassant le montant total des consultations et traitements pris en charge par l'assurance maladie. La part non remboursable est prise en charge, le reste étant soumis à l'avis de l'autorité compétente.
Le 17 novembre, la Sécurité sociale vietnamienne a déclaré qu'elle demandait aux secteurs verticaux locaux de revoir les dépenses excédentaires liées aux examens et traitements médicaux couverts par l'assurance maladie (AM) en 2019, 2020 et 2022 afin de rembourser les hôpitaux conformément à la nouvelle réglementation du décret 75. Pour la seule année 2021, plus de 4 300 milliards de VND de paiements excédentaires ont été régularisés.
Il y a un jour, des établissements de santé ont signalé ne pas avoir encore réglé leurs factures d'assurance maladie, dépassant le montant total dû. Cette situation entraîne un manque de fonds pour l'achat de fournitures et des retards de paiement, affectant ainsi les consultations et les traitements. Selon les statistiques préliminaires des agences d'assurance sociale de 63 provinces et villes, le montant total impayé s'élève à plus de 7 000 milliards de VND. Ce montant inclut les coûts liés aux honoraires médicaux, aux médicaments, aux produits chimiques, aux fournitures médicales, au sang et aux produits sanguins (non inclus dans le prix des services) utilisés pour les patients.
La situation a débuté en 2019, lorsque l'Assurance sociale a réglé le coût des examens et traitements d'assurance maladie avec les hôpitaux selon la méthode de paiement total du décret 146 publié en 2018. Plus précisément, chaque trimestre, l'Assurance sociale évaluait et réglait provisoirement pour les hôpitaux en fonction de la quantité, du prix des services médicaux et des coûts des médicaments, des produits chimiques, des fournitures médicales, du sang et des produits sanguins utilisés pour les patients.
Toutefois, lors du règlement de l'année, la Caisse d'assurance sociale se base sur le montant total des paiements (calculé à partir du montant total des paiements de l'année précédente). Cela pose problème aux hôpitaux car, en réalité, le coût total des consultations et des traitements de l'année suivante est toujours supérieur à celui de l'année précédente. Le montant total des consultations et des traitements pris en charge par la Caisse d'assurance maladie est bien inférieur aux coûts réels supportés par les établissements pour les patients. Par conséquent, les coûts excédant le montant total des paiements ne sont pas couverts par la Caisse d'assurance maladie.
À l'intérieur du service des urgences A9 de l'hôpital Bach Mai, novembre 2022. Photo : Ngoc Thanh
Le décret n° 75, promulgué en octobre 2023 et modifiant le décret n° 146, a supprimé la réglementation relative au remboursement intégral des frais de consultation et de traitement pris en charge par l’assurance maladie et a instauré un remboursement basé sur les coûts réels. Les hôpitaux sont informés du montant estimatif de ces frais, ce qui leur permet d’établir leurs plans budgétaires annuels. Ce décret est entré en vigueur le 3 décembre, mais la suppression du remboursement intégral a un effet rétroactif au 1er janvier 2019.
« La plupart des coûts liés au mécanisme et aux politiques concernant le montant total de 2019 à 2022 seront résolus », a déclaré un représentant de la Sécurité sociale vietnamienne.
Ainsi, sur les milliers de milliards de VND non encore réglés, la part inscrite au budget sera versée par la Caisse d'assurance maladie conformément à la nouvelle réglementation. Le montant excédentaire, non prévu au budget, sera soumis à l'approbation de l'autorité compétente. Le paiement débutera début décembre, date d'entrée en vigueur du décret.
La Sécurité sociale vietnamienne estime que le Fonds d'assurance maladie a des limites. La suppression de la réglementation relative au remboursement intégral des frais de consultation et de traitement médicaux soulèvera de nombreux défis, notamment en matière de maîtrise des coûts et de prévention des abus.
Hong Chieu
Lien source
Comment (0)