Avec des réglementations strictes dans le contrat d'assurance, même si les clients ne sont pas satisfaits des résultats du règlement d'indemnisation, ils n'ont d'autre choix que d'abandonner et de ne plus se plaindre.
De nombreuses compagnies d'assurance refusent de verser une indemnisation lorsque les patients reçoivent un traitement dans des établissements médicaux tels que les hôpitaux - Photo : BONG MAI
Les termes du contrat sont établis par la compagnie d'assurance. Lorsqu'un risque survient et que l'indemnisation est refusée, le client en prend connaissance. Même insatisfait, il doit l'accepter.
Refus d'indemnisation d'assurance lors d'un traitement à l'Institut de médecine traditionnelle
S'adressant au journal Tuoi Tre, Mme Nguyen Thi Thanh Thao (53 ans, Ho Chi Minh-Ville) a déclaré qu'en 2024, elle a reçu un traitement hospitalier à l'Institut de médecine traditionnelle de Ho Chi Minh-Ville et a reçu 200 000 VND par jour de frais d'hospitalisation de la part de Prudential , soit 2,8 millions de VND au total.
« Après ma sortie de l'hôpital, mon état de santé n'étant pas stable, je suis retournée faire un contrôle et le médecin m'a admise à l'hôpital pour un traitement complémentaire », a déclaré Mme Thao. La visite suivante a duré 14 jours, au même endroit que la première fois, mais la compagnie d'assurance a refusé de me rembourser.
La raison est que l’Institut de médecine traditionnelle de Ho Chi Minh-Ville ne répond pas à la définition d’un hôpital et n’est donc pas couvert par l’assurance.
En réponse au journal Tuoi Tre à propos de l'incident, Prudential a expliqué que dans les termes du produit d'assurance maladie que le client Thao a signé avec la société, les hôpitaux n'incluent pas : les hôpitaux/instituts psychiatriques, les hôpitaux/instituts de médecine traditionnelle, les hôpitaux/instituts de lèpre… », que ces établissements fonctionnent de manière indépendante ou soient affiliés à un hôpital.
Ainsi, par « Hôpital/Institut de Médecine Traditionnelle », on entend les hôpitaux/instituts/établissements/organisations qui fournissent des examens et des traitements médicaux selon la médecine traditionnelle et la médecine traditionnelle (par exemple, l'Institut de Médecine Traditionnelle Militaire, l'Hôpital de Médecine Traditionnelle du Ministère de la Sécurité Publique , l'Hôpital Central de Médecine Traditionnelle, l'Hôpital Tue Tinh, l'Institut de Médecine Traditionnelle de Ho Chi Minh Ville, l'Hôpital de Médecine Traditionnelle de Quang Ngai)… qui sont tous exclus du produit d'assurance.
Concernant la raison du premier paiement, la société a déclaré qu'il y avait eu une erreur, mais n'a toujours pas récupéré l'argent auprès du client.
En fait, non seulement Prudential mais de nombreuses autres compagnies d’assurance excluent également les prestations lorsque les clients reçoivent un examen médical et un traitement à l’Institut de médecine traditionnelle.
Par exemple, le client Hoang Long (district de Phu Nhuan, Ho Chi Minh-Ville), a souscrit une assurance « Manuvie - Ma famille bien-aimée », puis a subi un accident vasculaire cérébral et a été paralysé d'un côté en 2023, perdant la capacité de vivre.
Après une période de plainte, la compagnie d'assurance a accepté de verser une indemnisation de 300 millions de VND à M. Long.
Son contrat d'assurance prévoyait des prestations de soins de santé (y compris les frais d'hospitalisation). Cependant, la compagnie d'assurance a refusé de rembourser les frais liés à son hospitalisation à l'Institut de médecine traditionnelle (Département de la Santé de Hô-Chi-Minh-Ville).
Sur la base des documents fournis par l’Institut de médecine traditionnelle, M. Long a été diagnostiqué avec une hémorragie intracrânienne.
La méthode de traitement à l'hôpital est la médecine moderne (rééducation - physiothérapie, stabilisation de la pression artérielle, stabilisation de la glycémie...) combinée à la médecine traditionnelle (tonification du Qi, promotion du Qi et de la circulation sanguine, nutrition du yin du foie et des reins).
Selon l'enquête, la décision de la compagnie d'assurance de refuser le paiement était justifiée par le contrat signé. Cependant, les clients nourrissent encore de nombreuses inquiétudes concernant cette réglementation.
Nom différent, même nature que l'hôpital
D'un point de vue médical, répondant au journal Tuoi Tre, M. Nguyen Trong Khoa - directeur adjoint du département des examens médicaux et de la gestion des traitements du ministère de la Santé - a déclaré que la fonction de l'institut est similaire à celle d'un hôpital lorsque les deux sont autorisés par le ministère de la Santé à effectuer des examens médicaux et des traitements sous la forme d'un hôpital.
Par exemple, à Hô-Chi-Minh-Ville, l'Institut de cardiologie et l'Institut de médecine traditionnelle sont tous deux autorisés à fonctionner comme hôpitaux et disposent de lits pour soigner les patients. L'Institut Pasteur, spécialisé dans la recherche scientifique, la prévention et le contrôle des maladies, ne dispose pas de lits.
« Le nom de l'institut est celui de l'établissement médical, mais il ne s'agit pas uniquement d'instituts de recherche. Une fois qu'un institut obtient son permis d'exploitation, il devient un véritable hôpital », a expliqué M. Khoa.
Face au fait que la compagnie d'assurance-vie a refusé de payer les clients après qu'ils aient été traités comme patients hospitalisés à l'Institut de médecine traditionnelle de Ho Chi Minh-Ville parce que, selon le contrat, la compagnie ne payait que les frais d'hospitalisation, M. Khoa a déclaré que la compagnie d'assurance-vie n'avait pas raison, n'avait pas compris la nature du problème et avait affecté les droits des patients.
Le professeur associé Nguyen Hoai Nam, ancien chef adjoint du département de chirurgie thoracique et cardiovasculaire de l'Université de médecine et de pharmacie d'Ho Chi Minh-Ville, a déclaré que selon le système administratif, il n'y a que des hôpitaux et des cliniques (généraux et spécialisés).
En général, un institut agréé ressemble à un hôpital, mais son nom est différent. Il existe également des instituts exclusivement axés sur la recherche et n'ayant pas pour fonction de soigner les patients.
« Il est nécessaire de modifier la dénomination des instituts ayant pour vocation l'examen et le traitement médicaux pour la rendre plus claire et ne pas porter atteinte aux droits des patients. S'il est vrai que l'institut n'a qu'une vocation de recherche et ne pratique pas d'examens et de traitements médicaux, la compagnie d'assurance a raison de refuser de prendre en charge les patients », a déclaré le professeur associé Hoai Nam.
Les clients ne sont pas indemnisés pour les prestations d'assurance maladie (produits complémentaires) lorsqu'ils sont traités à l'Institut de Médecine Traditionnelle - Photo : B.MAI
Empêcher les profits excessifs, mais ne pas nuire aux intérêts des clients
Selon les sources de Tuoi Tre, il y a eu récemment de nombreux cas de fraude à l'assurance liés aux indemnités d'accident (brûlures, fractures, etc.), aux indemnités d'hospitalisation (frais d'hôpital) et aux maladies graves.
Dans certains cas, les clients ne déclarent pas leurs problèmes de santé avant de souscrire une assurance ou utilisent de faux noms lorsqu’ils consultent un médecin.
Une enquête menée par l'Association des assurances montre que dans les compagnies d'assurance-vie, le taux de demandes de remboursement d'assurance maladie détectées comme frauduleuses et rejetées varie de 3 à 8 %.
Il s'agit de cas où les clients acceptent les résultats sans se plaindre. De plus, 0,5 à 3 % des cas où des prestations ont été versées présentent des signes de suspicion, mais manquent de preuves tangibles.
Selon les experts de l’Académie de gestion des risques financiers et d’assurance, il est nécessaire d’empêcher les profits excessifs.
Il est toutefois nécessaire de reconnaître que les pratiques de profit ne proviennent pas uniquement des clients, mais bénéficient également du soutien des agents d'assurance et du personnel médical. Les entreprises doivent donc contrôler rigoureusement leurs processus internes et leurs équipes partenaires.
Pour offrir aux clients et aux agents une tranquillité d'esprit grâce à l'assurance
L'expert Ha Vu Hien, ancien directeur général adjoint d'une compagnie d'assurance-vie, a déclaré que l'assurance-vie est un outil essentiel pour soutenir la sécurité sociale, aidant les individus et les communautés à surmonter les difficultés financières lorsque des risques surviennent.
Par exemple, lorsqu’une maison brûle, qu’une voiture tombe en panne lors d’un accident ou que le soutien de famille a un problème de santé, l’assurance joue un rôle dans la compensation financière, aidant la famille à stabiliser sa vie et l’entreprise à récupérer rapidement sa production.
En outre, l’assurance contribue également à créer du capital d’investissement, favorisant ainsi la circulation dans l’économie.
Cependant, M. Hien a déclaré que le secteur des assurances au Vietnam ne s'est pas développé comme prévu. Certains employés ont eu des pratiques inappropriées, sapant la confiance du public, ce qui a conduit beaucoup à considérer l'assurance comme un secteur « frauduleux ».
Il a déclaré que l'élément central de l'assurance est la confiance, et lorsque celle-ci diminue, non seulement les revenus et les bénéfices de l'entreprise en souffrent, mais cela a également un impact négatif sur la qualité du service.
De nos jours, de nombreux clients sont mécontents du refus déraisonnable de certaines compagnies d'assurance de les payer. Cela engendre non seulement un sentiment d'insécurité pour les clients, mais affecte également les professionnels du secteur.
Selon M. Hien, pour progresser, les clients doivent être attentifs à la lecture des contrats et comprendre clairement leurs droits et obligations. Les agents d'assurance doivent fournir des conseils transparents et complets, tandis que les entreprises doivent garantir la qualité du service et résoudre les réclamations de manière équitable.
Il a également proposé la création d'une association spécialisée dans la protection des droits des consommateurs dans le secteur financier et des assurances, afin de renforcer sa position et son objectivité. Cette association doit fonctionner de manière indépendante pour protéger les droits des consommateurs et renforcer la confiance dans le secteur des assurances.
En outre, l'agence de gestion doit renforcer la supervision du traitement des plaintes. Proposer d'imposer des amendes ou une suspension temporaire d'activité aux entreprises qui retardent ou refusent déraisonnablement le versement des indemnisations.
Dans le même temps, il est nécessaire de divulguer publiquement chaque année les informations relatives aux plaintes et à la qualité des services des compagnies d’assurance.
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