Polémique autour de l'indemnisation non assurée pour des soins reçus à l'Institut de médecine traditionnelle

En raison des réglementations strictes du contrat d'assurance, même insatisfaits du résultat du règlement des indemnisations, les clients n'ont d'autre choix que d'abandonner et de cesser de se plaindre.

De nombreuses compagnies d'assurance refusent d'indemniser leurs clients lorsque ceux-ci sont soignés dans des établissements médicaux tels que les hôpitaux. - Photo : BONG MAI

Les conditions du contrat sont établies par la compagnie d'assurance. En cas d'accident et de refus d'indemnisation, le client prend connaissance des détails du contrat. Malgré son mécontentement, il doit s'y résoudre.

Refus de prise en charge par l'assurance lors d'un traitement à l'Institut de médecine traditionnelle

Dans un entretien accordé au journal Tuoi Tre, Mme Nguyen Thi Thanh Thao (53 ans, Ho Chi Minh-Ville) a déclaré qu'en 2024, elle était hospitalisée à l'Institut de médecine traditionnelle de Ho Chi Minh-Ville et que Prudential lui versait 200 000 VND par jour de frais d'hospitalisation, soit un total de 2,8 millions de VND.

« Après ma sortie de l'hôpital, mon état de santé étant instable, je suis retournée pour un contrôle et le médecin m'a réhospitalisée pour poursuivre mon traitement », a déclaré Mme Thao. La durée totale de ce second séjour a également été de 14 jours, dans le même établissement que la première fois, mais la compagnie d'assurance a refusé de prendre en charge les frais.

La raison en est que l'Institut de médecine traditionnelle de Hô Chi Minh-Ville ne correspond pas à la définition d'un hôpital et n'est donc pas pris en charge par l'assurance.

En réponse au journal Tuoi Tre concernant l'incident, Prudential a expliqué que, selon les termes du contrat d'assurance maladie souscrit par le client Thao auprès de la compagnie, les hôpitaux n'incluent pas : « hôpitaux/instituts psychiatriques, hôpitaux/instituts de médecine traditionnelle, hôpitaux/instituts pour lépreux… », que ces établissements fonctionnent de manière indépendante ou soient affiliés à un hôpital.

Ainsi, l'expression « Hôpital/Institut de médecine traditionnelle » désigne les hôpitaux, instituts, établissements et organisations qui examinent et traitent selon les principes de la médecine traditionnelle (par exemple, l'Institut militaire de médecine traditionnelle, l'Hôpital de médecine traditionnelle du ministère de la Sécurité publique , l'Hôpital central de médecine traditionnelle, l'Hôpital Tue Tinh, l'Institut de médecine traditionnelle de Hô Chi Minh-Ville, l'Hôpital de médecine traditionnelle de Quang Ngai)... tous exclus du produit d'assurance.

Concernant le motif du premier paiement, la société a évoqué une erreur, mais n'a néanmoins pas récupéré l'argent auprès du client.

En fait, non seulement Prudential, mais aussi de nombreuses autres compagnies d'assurance excluent les prestations lorsque les clients reçoivent un examen médical et un traitement à l'Institut de médecine traditionnelle.

Par exemple, le client Hoang Long (district de Phu Nhuan, Ho Chi Minh-Ville) avait souscrit l'assurance « Manulife - Ma famille bien-aimée », puis a été victime d'un AVC et a été paralysé d'un côté en 2023, perdant ainsi sa capacité à vivre.

Après une période de réclamations, la compagnie d'assurance a accepté de verser une indemnisation de 300 millions de VND à M. Long.

Son contrat d'assurance comprenait une couverture santé (y compris les frais d'hospitalisation). Cependant, la compagnie d'assurance a refusé de rembourser les frais liés à son hospitalisation à l'Institut de médecine traditionnelle (Département de la santé de Hô Chi Minh-Ville).

D’après les documents fournis par l’Institut de médecine traditionnelle, M. Long a reçu un diagnostic d’hémorragie intracrânienne.

La méthode de traitement à l'hôpital est la médecine moderne (réadaptation - physiothérapie, stabilisation de la pression artérielle, stabilisation de la glycémie...) combinée à la médecine traditionnelle (tonification du Qi, promotion de la circulation du Qi, nutrition du yin du foie et des reins).

D'après l'enquête, la décision de la compagnie d'assurance de refuser le paiement était justifiée par le contrat signé. Toutefois, cette réglementation suscite encore de nombreuses interrogations chez les clients.

Nom différent, même nature qu'un hôpital

D'un point de vue médical, en réponse au journal Tuoi Tre, M. Nguyen Trong Khoa, directeur adjoint du département des examens médicaux et de la gestion des traitements du ministère de la Santé, a déclaré que la fonction de l'institut est similaire à celle d'un hôpital lorsque les deux sont autorisés par le ministère de la Santé à exercer des examens et des traitements médicaux sous la forme d'un hôpital.

Par exemple, à Hô-Chi-Minh-Ville, l'Institut de cardiologie et l'Institut de médecine traditionnelle sont tous deux agréés pour fonctionner comme des hôpitaux et disposent de lits pour soigner les patients. L'Institut Pasteur, également à Hô-Chi-Minh-Ville, qui se consacre à la recherche scientifique, à la prévention et au contrôle des maladies, ne possède pas de lits.

« Le nom de l’institut correspond à celui de l’établissement médical, mais il ne s’agit pas d’instituts de recherche à proprement parler. Une fois qu’un institut obtient une autorisation d’exploitation, il fonctionne essentiellement comme un hôpital », a expliqué M. Khoa.

Face au refus de la compagnie d'assurance-vie d'indemniser ses clients hospitalisés à l'Institut de médecine traditionnelle de Hô Chi Minh-Ville, au motif que le contrat ne prévoyait le remboursement que des frais d'hospitalisation, M. Khoa a déclaré que la compagnie d'assurance-vie avait tort, ne comprenait pas la nature du problème et portait atteinte aux droits du patient.

Le professeur agrégé Nguyen Hoai Nam – ancien chef adjoint du département de chirurgie thoracique et cardiovasculaire de l'université de médecine et de pharmacie de Hô Chi Minh-Ville – a déclaré que, selon le système administratif, il n'existe que des hôpitaux et des cliniques (générales et spécialisées).

En général, un institut agréé est similaire à un hôpital, seul le nom diffère. Il existe également des instituts qui se consacrent exclusivement à la recherche et n'ont pas pour fonction de soigner des patients.

« Il est nécessaire de renommer les instituts chargés des examens et des traitements médicaux en hôpitaux afin de clarifier la situation et de ne pas porter atteinte aux droits des patients. Si un institut a pour seule fonction la recherche et ne pratique ni examens ni traitements médicaux, alors la compagnie d'assurance est en droit de refuser la prise en charge des patients », a déclaré le professeur agrégé Hoai Nam.

Les clients ne sont pas remboursés pour les prestations d'assurance maladie (produits complémentaires) lorsqu'ils sont traités à l'Institut de médecine traditionnelle. - Photo : B.MAI

Empêcher le profit excessif, mais ne pas nuire aux intérêts des clients

Selon des sources de Tuoi Tre, de nombreux cas de fraude à l'assurance ont été récemment constatés concernant les indemnités d'accident (brûlures, fractures, etc.), les indemnités d'hospitalisation (frais d'hospitalisation) et les maladies graves.

Dans certains cas, les clients ne déclarent pas leurs problèmes de santé avant de souscrire une assurance ou utilisent de faux noms lorsqu'ils consultent un médecin.

Une enquête menée par l'Association des assurances montre que, dans les compagnies d'assurance-vie, le taux de demandes de remboursement d'assurance maladie détectées comme frauduleuses et rejetées varie de 3 à 8 %.

Il s'agit de cas où les clients acceptent les résultats sans se plaindre. Par ailleurs, 0,5 à 3 % des dossiers ayant donné lieu à des prestations présentent des signes de suspicion, mais sans preuves tangibles.

Selon les experts de l'Académie de gestion des risques d'assurance et financiers, il est nécessaire de prévenir le profit excessif.

Il est toutefois essentiel de reconnaître que les pratiques frauduleuses ne proviennent pas uniquement des clients, mais bénéficient également de la complicité d'agents d'assurance et de personnel médical. Par conséquent, les entreprises doivent exercer un contrôle rigoureux sur leurs processus internes et leurs équipes partenaires.

Pour offrir aux clients et aux agents la tranquillité d'esprit en matière d'assurance

L'expert Ha Vu Hien, ancien directeur général adjoint d'une compagnie d'assurance-vie, a déclaré que l'assurance-vie est un outil essentiel pour soutenir la sécurité sociale, aidant les individus et les communautés à surmonter les difficultés financières en cas de risques.

Par exemple, lorsqu'une maison brûle, qu'une voiture tombe en panne suite à un accident ou que le soutien de famille a un problème de santé, l'assurance joue un rôle dans l'indemnisation financière, aidant la famille à stabiliser sa vie et l'entreprise à reprendre rapidement sa production.

En outre, l'assurance contribue également à la création de capitaux d'investissement, favorisant ainsi leur circulation dans l'économie.

Cependant, M. Hien a indiqué que le secteur des assurances au Vietnam ne s'est pas développé comme prévu. Certains professionnels ont eu des pratiques douteuses, ébranlant la confiance du public et conduisant beaucoup à considérer les assurances comme un secteur frauduleux.

Il a déclaré que l'élément fondamental de l'assurance est la confiance, et que lorsque celle-ci diminue, non seulement les revenus et les bénéfices de l'entreprise en souffrent, mais cela a également un impact négatif sur la qualité du service.

De nos jours, de nombreux clients sont mécontents du refus injustifié de certaines compagnies d'assurance de les indemniser. Cette situation engendre non seulement de l'insécurité chez les clients, mais affecte également les professionnels du secteur.

D'après M. Hien, pour améliorer la situation, les clients doivent lire attentivement les contrats et bien comprendre leurs droits et obligations. Les agents d'assurance doivent fournir des conseils transparents et complets, tandis que les entreprises doivent garantir la qualité de leurs services et traiter les réclamations équitablement.

Il a également proposé la création d'une association dédiée à la protection des droits des consommateurs dans le secteur financier et des assurances, afin de leur donner une voix plus forte et plus objective. Cette association devra fonctionner en toute indépendance pour protéger les droits des consommateurs et renforcer la confiance dans le secteur des assurances.

Par ailleurs, l'organisme de gestion doit renforcer le contrôle du règlement des litiges. Il convient de proposer des amendes ou une suspension temporaire d'activité pour les entreprises qui retardent ou refusent indûment le versement des indemnités.

Parallèlement, il est nécessaire de publier chaque année les informations relatives aux plaintes et à la qualité des services des compagnies d'assurance.

Source : https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm