À compter du 1er juillet, dans quels cas pourra-t-on se rendre dans un autre établissement médical pour un examen et un traitement et bénéficier d'une prise en charge à 100 % par l'assurance maladie ?

Zone de remboursement de l'assurance maladie de l'hôpital Thanh Nhan (Hanoï) - Photo d'illustration : NAM TRAN

La loi modifiée sur l'assurance maladie (AM) stipule clairement les cas particuliers dans lesquels les personnes recevront 100 % de leurs prestations d'AM.

Dans quels cas puis-je tout de même recevoir le paiement maximal si je ne suis pas sur la bonne voie ?

Plus précisément, certains cas d'auto-examen et de traitement en dehors de la zone désignée donnent droit à une prise en charge à 100 %. (Le niveau de prise en charge correspond à 100 %, 95 % ou 80 % des frais d'examen et de traitement médicaux, selon le niveau de prise en charge indiqué sur la carte d'assurance maladie du participant. Une prise en charge à 100 % ne signifie pas une prise en charge à 100 % des frais.)

- Examens médicaux et traitements dans des établissements de base ou spécialisés, avec diagnostic confirmé, pour traiter certaines maladies graves, maladies rares, nécessitant une intervention chirurgicale ou des technologies de pointe, conformément à la réglementation du ministère de la Santé (liste des maladies publiée par le ministère de la Santé).

- Les minorités ethniques et les ménages pauvres vivant dans des zones économiquement et socialement difficiles, les personnes vivant dans les communes et les districts insulaires lorsqu'elles reçoivent un traitement en hospitalisation dans des établissements spécialisés.

- Examen médical et traitement de niveau primaire, traitement en hospitalisation de niveau de base.

- Les établissements d'examen et de traitement médicaux de base et spécialisés qui, avant le 1er janvier 2025, ont été identifiés par les autorités compétentes comme étant de niveau district.

- Examen et traitement médicaux en hospitalisation dans un établissement d'examen et de traitement médical spécialisé qui, avant le 1er janvier 2025, a été identifié par une autorité compétente comme étant de niveau provincial.

Par ailleurs, l'un des changements notables concerne la réglementation relative aux groupes de personnes ayant droit à une prise en charge à 100 % des frais d'examen et de traitement de l'assurance maladie.

Y compris les forces armées telles que les officiers, les sous-officiers, les cadets de l'armée et de la police populaire ; les personnes travaillant dans le domaine de la cryptographie ; les miliciens réguliers ; les personnes ayant rendu des services méritoires à la révolution et les anciens combattants ; les enfants de moins de 6 ans ; les proches des martyrs et les personnes ayant contribué à l'élévation des martyrs.

Il convient de noter que les personnes issues de ménages pauvres, les minorités ethniques vivant dans des zones particulièrement difficiles, les communes insulaires, les districts insulaires... figurent également sur la liste des personnes ayant droit à la prise en charge intégrale des frais d'examen et de traitement médicaux.

De plus, les personnes qui reçoivent des prestations sociales mensuelles, les personnes âgées de 75 ans et plus qui reçoivent des prestations de survivant, ou les personnes âgées de 70 à moins de 75 ans issues de ménages proches du seuil de pauvreté bénéficient également d'une augmentation significative de leurs prestations d'assurance maladie.

Pour des frais inférieurs à 351 000 VND par visite, les patients n'ont pas à payer de ticket modérateur.

La loi révisée sur l'assurance maladie stipule également clairement les cas particuliers dans lesquels les personnes bénéficieront d'une prise en charge à 100 % des coûts par le Fonds d'assurance maladie, notamment :

- Les coûts des examens et traitements médicaux ponctuels sont inférieurs au niveau prescrit par le gouvernement.

Par conséquent, le coût d'un examen médical et d'un traitement pris en charge à 100 % par l'assurance maladie est inférieur de 15 % au salaire de base. (Le salaire de base actuel est de 2 340 000 VND).

Par conséquent, les participants à l'assurance maladie bénéficieront d'une prise en charge à 100 % des frais d'examen et de traitement médicaux si le coût d'un examen et d'un traitement médicaux est inférieur à 351 000 VND.

- Les examens et traitements médicaux dans les établissements de soins de santé primaires comprennent : les postes de santé ; les centres de consultation et de traitement de médecine familiale ; les postes de santé militaro-civils ; les cliniques militaro-civiles.

Les centres médicaux de niveau district, qui proposent des services d'examen et de traitement médical, sont autorisés à fonctionner sous forme de cliniques ; agences, unités et organisations médicales, conformément aux prescriptions du ministre de la Santé.

Les services d'examens et de soins médicaux de base pour les militaires et les policiers sont réglementés par le ministre de la Défense nationale et le ministre de la Sécurité publique. La prise en charge des consultations et traitements ambulatoires dans les polycliniques régionales est totale.

- Les personnes qui ont cotisé à une assurance maladie pendant 5 années consécutives ou plus et dont le montant de la quote-part pour les examens et traitements médicaux au cours de l'année est supérieur à 6 fois le salaire de base.

Dans quels cas puis-je tout de même recevoir le paiement maximal si je ne suis pas sur la bonne voie ?

Pour des frais inférieurs à 351 000 VND par visite, les patients n'ont pas à payer de ticket modérateur.

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