'पुरानी बीमारी उत्पन्न होने' के कारण बीमा भुगतान से इनकार करना, क्या बीमा कंपनी नियमों के अनुसार काम कर रही है?

ग्राहक का एक बड़ी बीमा कंपनी के साथ 'संयुक्त व्यक्तिगत बीमा' अनुबंध था। हाल ही में उसकी विट्रेक्टोमी सर्जरी हुई थी, लेकिन कंपनी ने 'पुरानी बीमारी' के कारण भुगतान करने से इनकार कर दिया।

एक मरीज की आंख की सर्जरी - फोटो: eyemantra.in

टुओई ट्रे ऑनलाइन को प्रतिबिंबित करते हुए, श्री क्यूटीडी. इन विन्ह लॉन्ग ने कहा कि 2024 में, उन्होंने एक बड़ी बीमा कंपनी के साथ "मानव बीमा" सेवा का उपयोग करने के लिए एक अनुबंध पर हस्ताक्षर किए, बीमा 1 मार्च 2024 से 1 मार्च 2025 तक वैध है।

जनवरी 2025 की शुरुआत में, वह अस्पताल गए और उन्हें "बाईं आंख के विचलन" का पता चला, जिसके लिए विट्रेक्टोमी सर्जरी की आवश्यकता थी, जिसके इलाज की लागत 20 मिलियन VND से अधिक थी।

सर्जरी के बाद उन्होंने कंपनी को बीमा राशि देने के लिए दस्तावेजों के साथ एक पत्र भेजा, लेकिन कंपनी ने इनकार कर दिया।

उन्होंने कहा, "उन्होंने कारण यह बताया कि 10 साल पहले मेरी मोतियाबिंद की सर्जरी हुई थी, जो एक ऐसी बीमारी थी जो बीमा अनुबंध पर हस्ताक्षर करने से पहले ही विकसित हो गई थी। यह नई सर्जरी 'पिछले इलाज की पुनरावृत्ति (?)' है। मैं बहुत परेशान हूँ क्योंकि बीमा अनुबंध में ये शर्तें नहीं लिखी हैं। मैंने इस बारे में दोबारा बात करने के लिए बीमा कंपनी से संपर्क किया, लेकिन वे फिर भी वही बात कहने पर अड़े रहे।"

"पहले तो कंपनी के सलाहकारों ने पूरी जानकारी नहीं दी और यह भी स्पष्ट नहीं किया कि कौन से मामले बीमा के दायरे में नहीं आते, ताकि ग्राहकों को पता चल सके। अब, मुझे अपने अधिकारों को सुनिश्चित करने के लिए क्या करना चाहिए?", श्री डी. ने सोचा।

वकील ताओ वान डुंग (हो ची मिन्ह सिटी बार एसोसिएशन) के अनुसार, नियमों के अनुसार, बीमा अनुबंध लिखित रूप में होना चाहिए। बीमा अनुबंध के समापन का प्रमाण अनुबंध, बीमा प्रमाणपत्र, बीमा आवेदन या कानून द्वारा निर्धारित अन्य प्रपत्र हैं।   (बीमा व्यवसाय कानून का अनुच्छेद 18)   08/2022/QH15 दिनांक 16 जून, 2022)।

इस प्रकार, बीमा कंपनी द्वारा श्री डी को प्रदान किया गया प्रमाण पत्र दर्शाता है कि उनके और बीमा कंपनी के बीच एक अनुबंध हुआ था।

सूचना प्रदान करने के दायित्व का उल्लंघन करने पर उत्तरदायित्वों और कानूनी परिणामों के संबंध में:

- बीमा अनुबंध करते समय, बीमा कंपनी या विदेशी गैर-जीवन बीमा कंपनी की शाखा बीमा अनुबंध से संबंधित पूर्ण और सटीक जानकारी प्रदान करने और बीमा खरीदार को बीमा नियम और शर्तों को समझाने के लिए जिम्मेदार होती है।

बीमा क्रेता, बीमा कंपनी या विदेशी गैर-जीवन बीमा कंपनी की शाखा को बीमित वस्तु से संबंधित पूर्ण और ईमानदार जानकारी प्रदान करने के लिए जिम्मेदार है।

- यदि कोई बीमा उद्यम या विदेशी गैर-जीवन बीमा उद्यम की कोई शाखा जानबूझकर सूचना प्रदान करने के अपने दायित्व को पूरा करने में विफल रहती है या यदि बीमाधारक बीमा अनुबंध में प्रवेश करने के लिए गलत जानकारी प्रदान करता है, तो बीमाधारक को बीमा अनुबंध रद्द करने और भुगतान किए गए बीमा प्रीमियम की वापसी प्राप्त करने का अधिकार है।

बीमा उद्यमों और विदेशी गैर-जीवन बीमा उद्यमों की शाखाओं को बीमा क्रेता को होने वाली क्षति (यदि कोई हो) की भरपाई करनी होगी (बीमा व्यवसाय पर कानून का अनुच्छेद 22)। 08/2022/QH15 दिनांक 16 जून, 2022)।

श्री डी. द्वारा प्रदान की गई जानकारी के अनुसार, हस्ताक्षरित अनुबंध 9 मई, 2012 के निर्णय 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV के साथ जारी मानव बीमा खंड के अनुसार दर्ज किया गया है। हालाँकि, अनुबंध इस निर्णय के साथ संलग्न नहीं है, इसलिए रूप में, इस अनुबंध में सामग्री और प्रवर्तन खंड का अभाव है।

इस बीच, मुआवजे को स्वीकार न करने के नोटिस में उन बहिष्करणों का उल्लेख किया गया था जो बीमा द्वारा कवर नहीं किए गए थे, जैसा कि अनुच्छेद 8, खंड 3, निर्णय 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV दिनांक 9 मई, 2012 में निर्धारित किया गया था।

इस प्रकार, श्री डी के मामले में दो स्थितियाँ हैं:

- यदि बीमा अनुबंध पर हस्ताक्षर करते समय, कंपनी ने निर्णय 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV दिनांक 9 मई, 2012 के अनुसार पूरी जानकारी प्रदान की है, बीमा की शर्तों और बहिष्करणों को समझाया है और आप निर्णय 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV दिनांक 9 मई, 2012 के अनुच्छेद 8, खंड 3 में निर्दिष्ट मामले में आते हैं (बीमा द्वारा कवर नहीं किए गए बहिष्करण), तो आपको बीमा का भुगतान नहीं किया जाएगा।

- यदि आपको दिनांक 9 मई, 2012 के निर्णय 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV में बीमा की शर्तों और बहिष्करणों की पूरी जानकारी, स्पष्टीकरण प्रदान नहीं किया गया है या आपने कंपनी से लिखित में जानकारी प्रदान करने का अनुरोध किया है लेकिन कंपनी ने आपके अनुरोध का जवाब नहीं दिया है, तो कंपनी ने जानकारी प्रदान करने के अपने दायित्व का उल्लंघन किया है।

श्री डी. बीमा अनुबंध को रद्द करने, भुगतान किए गए बीमा प्रीमियम की वापसी और क्षति के लिए मुआवजे का अनुरोध करने के लिए सक्षम न्यायालय में सिविल मुकदमा दायर कर सकते हैं ।

प्रशासनिक प्रतिबंध:  

किसी बीमा व्यवसाय द्वारा पूर्ण जानकारी प्रदान करने तथा बीमा की शर्तों और बहिष्करणों को स्पष्ट करने में विफल रहने पर प्रशासनिक दंड लगाया जाएगा, जिसका अर्थ होगा 100 मिलियन वियतनामी डोंग तक का जुर्माना।

उपचारात्मक उपाय:

- बीमा अनुबंधों के समापन के दौरान बीमा खरीदार को ऐसे दस्तावेज उपलब्ध कराने के लिए बाध्य करना, जो उल्लंघन का पता चलने के समय समाप्त नहीं हुए हों।

- बीमा क्रेता को बीमा लाभों, बीमा दायित्व बहिष्करण खंडों, बीमा अनुबंधों के बीमा क्रेता के अधिकारों और दायित्वों के बारे में स्पष्ट रूप से और पूरी तरह से समझाने के लिए बाध्य है, जो उल्लंघन का पता लगाने के समय समाप्त नहीं हुए हैं (30 दिसंबर, 2024 के डिक्री 174/2024/एनडी-सीपी का अनुच्छेद 16)।

स्रोत: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm