Apakah pelajar yang mengunjungi rumah sakit swasta ditanggung oleh asuransi kesehatan?

Pertanyaan:

Apakah siswa yang berpartisipasi dalam asuransi kesehatan (HI) berhak atas manfaat asuransi kesehatan saat mereka pergi ke fasilitas medis non-publik untuk pemeriksaan dan perawatan? - (buihoaxx@gmail.com)

Asuransi Sosial Hanoi menjawab:

Berdasarkan Pasal 24 Undang-Undang tentang Jaminan Kesehatan Tahun 2008 yang telah diubah dan ditambah pada tahun 2014, fasilitas pemeriksaan dan pengobatan yang ditanggung jaminan kesehatan adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang berdasarkan ketentuan Undang-Undang tentang Jaminan Kesehatan telah menandatangani perjanjian asuransi kesehatan dengan badan usaha asuransi kesehatan.

Jika rumah sakit swasta menandatangani kontrak asuransi kesehatan, rumah sakit tersebut juga dianggap sebagai fasilitas asuransi kesehatan. Oleh karena itu, ketika orang yang memiliki kartu asuransi kesehatan mengunjungi fasilitas medis ini, mereka juga akan dibayar oleh Dana Asuransi Kesehatan dengan tingkat yang sama dengan fasilitas asuransi kesehatan pemerintah.

Seorang dokter memeriksa siswa di sebuah sekolah di Hanoi.

Apabila fasilitas kesehatan swasta belum menandatangani kontrak pemeriksaan dan perawatan kesehatan dengan asuransi kesehatan, Anda harus membayar biaya pemeriksaan dan perawatan kesehatan kepada rumah sakit swasta terlebih dahulu, kemudian menyelesaikan prosedur pembayaran dana asuransi kesehatan. Secara spesifik, sesuai dengan Pasal 31 Ayat 2 Undang-Undang Asuransi Kesehatan, asuransi kesehatan akan membayar biaya pemeriksaan dan perawatan kesehatan asuransi kesehatan secara langsung kepada pemegang kartu asuransi kesehatan yang melakukan pemeriksaan dan perawatan kesehatan dalam kasus-kasus berikut:

Pemeriksaan dan pengobatan kesehatan di fasilitas pemeriksaan dan pengobatan kesehatan tingkat kabupaten dan fasilitas yang setara yang tidak menandatangani kontrak pemeriksaan dan pengobatan kesehatan asuransi kesehatan dengan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial:

Rawat Jalan: pembayaran berdasarkan biaya aktual dalam lingkup manfaat dan manfaat asuransi kesehatan, tetapi tidak melebihi 0,15 kali gaji pokok pada saat pemeriksaan dan perawatan medis.

Rawat inap: pembayaran berdasarkan biaya aktual dalam lingkup manfaat dan manfaat asuransi kesehatan, tetapi tidak melebihi 0,5 kali gaji pokok pada saat keluar dari rumah sakit.

Pemeriksaan dan pengobatan pasien rawat inap pada fasilitas pemeriksaan dan pengobatan tingkat provinsi dan fasilitas yang setara yang tidak menandatangani perjanjian asuransi kesehatan dengan badan jaminan sosial: pembayarannya didasarkan pada biaya riil dalam lingkup manfaat dan santunan asuransi kesehatan, namun paling banyak 1 kali lipat gaji pokok pada saat keluar dari rumah sakit.

Pemeriksaan dan pengobatan pasien rawat inap di fasilitas pemeriksaan dan pengobatan tingkat pusat dan fasilitas yang setara yang tidak menandatangani kontrak pemeriksaan dan pengobatan asuransi kesehatan dengan badan asuransi sosial: pembayaran didasarkan pada biaya aktual dalam lingkup manfaat dan tunjangan asuransi kesehatan, tetapi tidak melebihi 2,5 kali gaji pokok pada saat keluar.

Dalam keadaan darurat, pasien peserta asuransi kesehatan dapat memperoleh pemeriksaan dan perawatan medis di fasilitas medis mana pun (termasuk rumah sakit swasta) dan akan diberikan pembayaran biaya aktual sesuai dengan cakupan manfaat dan tingkat manfaat asuransi kesehatan sesuai ketentuan.

Dengan demikian, peserta jaminan kesehatan yang berobat ke rumah sakit dan klinik swasta untuk pemeriksaan dan pengobatan tetap berhak atas jaminan kesehatan. Pasal 28 Keputusan 146/2018/ND-CP menetapkan bahwa berkas permohonan kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial tingkat kabupaten/kota untuk membayar iuran jaminan kesehatan untuk pemeriksaan dan pengobatan dalam kasus ini meliputi:

- Fotokopi (dengan aslinya untuk pembanding) dokumen: Kartu Jaminan Kesehatan + Kartu Identitas (KTP/CCCD); surat keterangan keluar rumah sakit; formulir pemeriksaan kesehatan/Buku pemeriksaan kesehatan dari pemeriksaan kesehatan yang dimintakan pembayarannya; faktur dan dokumen terkait.

Catatan: Pasien yang berobat ke rumah sakit swasta untuk pemeriksaan dan perawatan kesehatan akan mendapatkan manfaat pemeriksaan dan perawatan kesehatan sesuai dengan tarif yang ditetapkan dalam Surat Edaran 22/2023/TT-BYT. Selisih biaya layanan seperti pemeriksaan, tes, operasi, dll., wajib dibayarkan oleh pemegang kartu asuransi kesehatan kepada fasilitas pemeriksaan dan perawatan kesehatan.

Sumber: https://kinhtedothi.vn/hoc-sinh-kham-tai-benh-vien-tu-co-duoc-huong-bhyt-khong.html