Mencegah 'kelambatan' dalam kompensasi asuransi - Bagian 3: Agen 'merendam' berkas, nasabah menunggu dengan letih

Ketika keluarga tersebut memutuskan untuk mengajukan klaim asuransi untuk istri mereka yang terbaring sakit, mereka terkejut mengetahui bahwa agen asuransi telah menyimpan berkas klaim tersebut selama lima tahun tanpa mengirimkannya ke perusahaan.

Pasien didampingi oleh anggota keluarga untuk menjalani prosedur pemeriksaan kesehatan, setelah menderita stroke dan kelumpuhan selama bertahun-tahun - Foto: BONG MAI

Setelah tidak menerima kompensasi asuransi atas kelumpuhan istrinya dan ketidakmampuannya untuk tetap terbaring di tempat tidur, keluarga tersebut memutuskan untuk mengajukan klaim untuk istrinya setelah berkonsultasi dengan seorang profesional. Mereka terkejut mengetahui bahwa agen asuransi telah menyimpan berkas klaim selama lima tahun tanpa mengirimkannya ke perusahaan.

Perlu dicatat bahwa selama periode 5 tahun ketika pelanggan terbaring di tempat tidur, anggota keluarganya tetap harus membayar premi asuransi seperti biasa.

Saat klaim asuransi ditinjau, perusahaan asuransi menolak untuk mengembalikan premi yang telah dibayarkan keluarga pelanggan selama lima tahun terakhir.

Agen tersebut menyimpan catatan perusahaan asuransi selama 5 tahun tanpa menyerahkannya.

Pagi-pagi sekali, di tengah keramaian di Rumah Sakit Nguyen Trai (Distrik 5, Kota Ho Chi Minh), Bapak Hong memegang setumpuk rekam medis, sementara istrinya didorong di kursi roda oleh menantu perempuan mereka, saat mereka menanyakan prosedur untuk menilai persentase kecacatan mereka.

Setelah istrinya masuk ke dalam untuk menemui dokter, Bapak Hong bercerita bahwa istrinya menderita stroke 5 tahun lalu. Ia mengalami kelumpuhan di sisi kiri tubuhnya, terbaring di tempat tidur, kehilangan ingatan, asimetri wajah, dan gula darah tinggi.

Pada saat itu, keluarga melaporkan kondisi pasien kepada seorang agen asuransi bernama Hoang Anh. Agen ini mengunjungi pasien dan mengambil semua rekam medis pasien. Beberapa waktu kemudian, agen asuransi memberi tahu mereka bahwa pasien telah menderita stroke dan tidak berhak atas kompensasi asuransi.

Setelah bertahun-tahun menderita ketidakadilan, dan dengan bimbingan dari seorang profesional, Bapak Hong baru-baru ini memutuskan untuk mengajukan klaim kompensasi untuk istrinya. Saat itulah Bapak Hong terkejut mengetahui bahwa agensi tersebut telah menyimpan berkas kasus selama lima tahun tanpa menyerahkannya kepada perusahaan.

Menurut data yang dikumpulkan oleh wartawan, selama percakapan dengan agen asuransi, Bapak Hong mempertanyakan mengapa agen tersebut tidak menyerahkan rekam medis istrinya kepada perusahaan asuransi ketika istrinya pertama kali jatuh sakit, meskipun ia sendiri yang mengumpulkannya.

Agen tersebut menjelaskan: "Karena saya sudah mengirimkannya, tetapi polis Anda tidak termasuk perlindungan penyakit kritis (...), jadi kami tidak melakukan pembayaran. Itu berarti hanya termasuk perlindungan 'Ketenangan Pikiran Seumur Hidup'." Percakapan berakhir karena agen tersebut mengatakan mereka sedang di luar dan akan menelepon kembali nanti.

Dalam percakapan lain, dia dan putrinya juga bertanya mengapa rekam medis klien tidak diteruskan ke perusahaan. Agen tersebut memberikan beberapa alasan, seperti yang telah diteliti dan "ditanyakan di atas," termasuk fakta bahwa klien belum membeli produk tambahan – asuransi kesehatan.

"Mereka terus meminta berbagai hal bolak-balik, membutuhkan berbagai macam pemeriksaan medis," kata agen asuransi itu, lalu menambahkan, "Jika saya bisa melakukannya, saya pasti sudah melakukannya untuk Anda; itu uang perusahaan." Petugas penjualan asuransi itu menambahkan, "Kami sudah sering menangani kasus seperti ini di sini."

Pelanggan menghadapi kesulitan dalam mengajukan klaim asuransi.

Menurut petugas asuransi tersebut, "Saya hanya bertanggung jawab ketika terjadi risiko dan saya tidak menerima uangnya," kemudian ia memberikan contoh kasus di mana seorang pelanggan meninggal dan keluarganya menerima kompensasi asuransi dengan cepat. "Kami telah hidup bersama sejak saat itu," tegas petugas asuransi tersebut, menekankan hubungan mereka dan mendesak Tuan Hong dan keluarganya untuk mempercayainya.

"Saleswoman asuransi dan istrinya berteman; mereka tidak terlalu berpengetahuan dan kurang ahli. Saya tidak punya pilihan selain menerima apa yang dikatakan saleswoman itu, tetapi saya merasa sangat kesal. Karena terbaring sakit, saya tidak hanya tidak mendapat kompensasi, tetapi saya juga harus terus membayar premi asuransi. Bagaimana saya bisa menanggung itu? Saya sangat marah!" kata Tuan Hong dengan geram.

Setelah bertahun-tahun menjalani perawatan, keberuntungan datang pada awal tahun 2024 ketika istrinya berangsur-angsur pulih, wajahnya menjadi sedikit lebih waspada. Namun, ia tetap lemah, membutuhkan kursi roda, memerlukan popok untuk buang air kecil, dan sering melupakan orang-orang yang dicintainya.

Menyusul pemberitaan surat kabar Tuoi Tre tentang insiden tersebut, Perusahaan Asuransi Prudential mengeluarkan surat rujukan bagi Bapak Hong untuk membawa istrinya menjalani pemeriksaan medis. Pada akhir November 2024, lima tahun setelah insiden tersebut, lembaga pemeriksa medis menetapkan bahwa pelanggan tersebut mengalami cedera tubuh sebesar 82%, memenuhi syarat untuk menerima tunjangan cacat total permanen.

Menanggapi surat kabar Tuoi Tre pada pertengahan Desember 2024, Prudential menyatakan bahwa berdasarkan hasil penilaian medis, perusahaan telah setuju untuk membayar pelanggan tunjangan cacat penuh dan permanen (100 juta VND).

Dalam percakapan baru-baru ini, agen asuransi tersebut menyatakan bahwa ia menganggap istri Tuan Hong seperti "kakak perempuannya," dan hubungan mereka sedekat hubungan saudara kandung.

Orang tersebut mengakui, "Kesalahan saya adalah tidak menyerahkan rekam medis. Saya salah, dan saya mengakui kesalahan saya." Agen asuransi tersebut menyatakan keinginan untuk penyelesaian yang cepat dan damai, berharap mendapat waktu istirahat agar mereka dapat merayakan Tet (Tahun Baru Imlek), karena panggilan bolak-balik yang terus-menerus dari perusahaan asuransi akan menghambat bisnis mereka.

Terkait pengaduan bahwa seorang agen asuransi menerima dokumen lima tahun lalu tetapi gagal menyerahkannya kepada perusahaan, yang memengaruhi hak-hak konsumen, Prudential menanggapi surat kabar Tuoi Tre : "Perusahaan telah menerima pengaduan tersebut, dan departemen terkait sedang berkoordinasi untuk menyelesaikannya, dengan motto mengutamakan pelanggan dan sesuai dengan hukum."

Pak Hong sedang menjalani prosedur untuk mengklaim manfaat asuransi bagi istrinya, yang menderita stroke dan lumpuh selama bertahun-tahun - Foto: BONG MAI

Perusahaan bertanggung jawab ketika dealer melakukan kesalahan.

Berdasarkan Pasal 128 Undang-Undang Usaha Asuransi Tahun 2022, jika seorang agen melanggar kontrak, sehingga menyebabkan kerugian pada hak dan kepentingan sah nasabah, perusahaan asuransi tetap bertanggung jawab untuk memenuhi kewajibannya sebagaimana disepakati dalam kontrak asuransi yang diatur dan disepakati oleh agen tersebut.

Sesuai dengan Pasal 129, agen bertanggung jawab untuk mengganti kerugian kepada perusahaan asuransi atas jumlah yang telah dibayarkan perusahaan kepada pelanggan akibat kesalahan agen.

Bagi pasien dengan kelumpuhan jangka panjang, perusahaan asuransi meminta bukti tambahan.

Lima tahun setelah kejadian tersebut, Prudential secara resmi memutuskan untuk membayarkan manfaat asuransi sebesar 100 juta VND kepada istri Bapak Hong (Kota Ho Chi Minh).

Namun, pelanggan tersebut juga meminta agar perusahaan mengembalikan premi asuransi sebesar 50 juta VND yang telah dibayarkan selama 5 tahun terakhir, beserta bunga yang terakumulasi, karena pelanggan tersebut mengalami stroke pada pertengahan tahun 2019.

Terkait masalah pengembalian dana ini, Prudential menyatakan bahwa selama diskusi, pelanggan dan keluarganya menjelaskan bahwa pelanggan tersebut telah mengalami kelumpuhan parah (terbaring di tempat tidur) sejak tahun 2019.

Namun, hingga saat ini, selain hasil penilaian (yang menjadi dasar keputusan pembayaran tersebut), Prudential hanya menerima ringkasan rekam medis yang diambil pada tanggal 7 Juni 2019, yang tidak menjelaskan sejauh mana cedera pelanggan saat keluar dari rumah sakit: tingkat kelumpuhan, atau persentase kecacatan.

Oleh karena itu, perusahaan akan memberitahukan pelanggan tentang peninjauan klaim/aplikasi setelah pelanggan menyerahkan rekam medis tambahan yang lebih rinci dari Rumah Sakit Thong Nhat pada tahun 2019. Selanjutnya, perusahaan "juga akan berupaya mengumpulkan informasi yang lebih rinci dari rekam medis mengenai cedera pelanggan untuk penilaian lebih lanjut guna memastikan hak-hak sah pelanggan dilindungi sesuai dengan prinsip pembayaran manfaat asuransi."

Berdasarkan ringkasan rekam medis (tertanggal 7 Juni 2019) yang diterima oleh pelapor, pada bagian yang merangkum proses penyakit dan perjalanan klinis, rumah sakit mencatat: Seorang pasien wanita berusia 64 tahun dirawat di rumah sakit karena kelemahan mendadak pada satu sisi tubuh disertai kesulitan berbicara, hemiplegia sisi kiri, asimetri wajah, dan kadar gula darah yang tinggi dan berfluktuasi.

Ringkasan hasil pemeriksaan paraklinis yang bernilai diagnostik: infark ventrikel kanan, oklusi arteri serebral anterior kanan segmen A2. Rencana pengobatan: pemeriksaan lanjutan setelah pengobatan selesai, fisioterapi.

Agen tersebut ingin mengembalikan premi asuransi dari kantong pribadinya.

Dalam percakapan baru-baru ini, putri pelanggan mempertanyakan apakah alasan perusahaan tidak mengembalikan biaya (50 juta VND, yang dibayarkan sejak ibunya menderita stroke dan lumpuh, belum termasuk bunga) adalah karena agen tersebut memberi tahu perusahaan bahwa ibunya dalam keadaan sehat.

Sang putri menekankan bahwa ibunya telah lumpuh selama beberapa tahun, dan setelah menjalani perawatan dalam jangka waktu lama, "baru sekarang ia merasa sedikit lebih baik." Agen asuransi menjelaskan bahwa alasan perusahaan belum mengembalikan premi yang dibayarkan selama lima tahun terakhir adalah karena klausul dalam kontrak, bukan karena perkataan sang putri.

Pada Desember 2024, agen asuransi menyatakan keinginan untuk memberikan kompensasi, yang berarti mereka akan membayar kembali 50 juta VND dari kantong mereka sendiri. Namun, keluarga Bapak Hong tidak ingin menerima uang dari sumber luar; mereka hanya ingin mengikuti prosedur resmi, yaitu menerima uang langsung dari perusahaan.

Sumber: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm