Controverse apar în legătură cu cererile de despăgubire de la asigurări datorate tratamentului de la Institutul de Medicină Tradițională.

Având în vedere reglementările stricte din contractele de asigurare, chiar dacă sunt nemulțumiți de rezultatul soluționării daunei, clienții nu au de ales decât să renunțe și să nu depună o plângere.

Multe companii de asigurări refuză să plătească despăgubiri atunci când pacienții primesc tratament în unități medicale care sunt spitale – Foto: BONG MAI

Termenii contractului de asigurare sunt redactați de compania de asigurări. Clienții se obosesc să citească detaliile doar atunci când apare un risc și despăgubirea este refuzată. Deși nemulțumiți, nu au de ales decât să accepte situația.

Cerere de asigurare refuzată pentru tratament la Institutul de Medicină Tradițională.

Într-o plângere adresată ziarului Tuoi Tre, dna Nguyen Thi Thanh Thao (53 de ani, Ho Chi Minh City) a declarat că în 2024 a primit tratament spitalicesc la Institutul de Medicină Tradițională din Ho Chi Minh City și că Prudential a plătit 200.000 VND pe zi pentru taxe de spitalizare, însumând 2,8 milioane VND.

„După ce am fost externată din spital, deoarece starea mea de sănătate era încă instabilă, am mers la un control ulterior, iar medicul m-a internat în spital pentru tratament suplimentar”, a spus dna Thao. Durata totală a celui de-al doilea tratament a fost, de asemenea, de 14 zile, în aceeași locație de tratament ca prima dată, dar compania de asigurări a refuzat să acopere costurile.

Motivul este că Institutul de Medicină Tradițională din orașul Ho Chi Minh nu îndeplinește definiția unui spital și, prin urmare, nu este acoperit de asigurare.

Ca răspuns la incident, Prudential a explicat că în termenii produsului de asigurare de sănătate pe care clientul Thao îl semnase cu compania, spitalele nu au fost incluse: spitalele/institutele de psihiatrie, spitalele/institutele de medicină tradițională, spitalele/institutele de lepră etc., indiferent dacă aceste unități funcționează independent sau sunt afiliate unui spital.

Prin urmare, „Spitale/Institute de Medicină Tradițională” se înțelege ca fiind spitale/institute/facilități/organizații care oferă examene și tratamente medicale folosind medicina tradițională (de exemplu, Institutul Militar de Medicină Tradițională, Spitalul de Medicină Tradițională al Ministerului Securității Publice, Spitalul Central de Medicină Tradițională, Spitalul Tue Tinh, Institutul de Medicină Tradițională din orașul Ho Chi Minh, Spitalul de Medicină Tradițională Quang Ngai)... toate acestea fiind excluse din acest produs de asigurare.

În ceea ce privește motivul plății inițiale, compania a declarat că a existat o greșeală, dar nu a recuperat banii de la client.

De fapt, nu doar Prudential, ci multe alte companii de asigurări exclud beneficiile atunci când clienții primesc tratament medical la Institutul de Medicină Tradițională.

De exemplu, clientul Hoang Long (districtul Phu Nhuan, orașul Ho Chi Minh) a achiziționat polița de asigurare „Manulife - Familia mea iubește”, apoi a suferit un accident vascular cerebral și o paralizie parțială în 2023, pierzându-și capacitatea de a funcționa.

După o perioadă de contestații, compania de asigurări a fost de acord să-i plătească domnului Long 300 de milioane de VND drept despăgubire.

Polița sa de asigurare includea beneficii medicale (inclusiv acoperirea taxelor de spitalizare). Cu toate acestea, compania de asigurări a refuzat să ramburseze costurile aferente tratamentului său spitalicesc la Institutul de Medicină Tradițională (Departamentul de Sănătate al orașului Ho Chi Minh).

Pe baza documentelor furnizate de Institutul de Medicină Tradițională, domnul Long a fost diagnosticat cu sechele ale unei hemoragii intracraniene.

Metodele de tratament din spital combină medicina modernă (reabilitare - fizioterapie, stabilizarea tensiunii arteriale, stabilizarea glicemiei etc.) cu medicina tradițională (tonificarea qi-ului, promovarea circulației qi-ului și a fluxului sanguin, hrănirea yin-ului ficatului și rinichilor).

Conform constatărilor noastre, decizia companiei de asigurări de a refuza plata a fost corectă, pe baza contractului semnat. Cu toate acestea, clienții au încă multe nelămuriri cu privire la această reglementare.

Nume diferite, dar în esență la fel ca un spital.

Dintr-o perspectivă medicală, într-un interviu acordat ziarului Tuoi Tre, dl. Nguyen Trong Khoa – director adjunct al Departamentului de Examinare Medicală și Management al Tratamentului din cadrul Ministerului Sănătății – a declarat că funcția unui institut este similară cu cea a unui spital, deoarece ambele sunt autorizate de Ministerul Sănătății să opereze servicii de examinare medicală și tratament sub forma unui spital.

De exemplu, în orașul Ho Și Min, Institutul de Cardiologie din orașul Ho Și Min și Institutul de Medicină Tradițională din orașul Ho Și Min sunt ambele autorizate să funcționeze ca spitale, cu paturi pentru tratarea pacienților. Institutul Pasteur din orașul Ho Și Min, însă, se concentrează pe cercetarea științifică, prevenirea și controlul bolilor și nu are paturi de spital.

„Numele «institut» reflectă natura unității medicale; acestea nu sunt simple institute de cercetare. Odată ce unui institut i se acordă o licență de funcționare, acesta este în esență un spital”, a explicat dl Khoa.

Având în vedere faptul că firma de asigurări de viață a refuzat să plătească un client după ce acesta a primit tratament spitalicesc la Institutul de Medicină Tradițională din Ho Chi Minh City, deoarece, conform contractului, firma acoperă doar taxele spitalicești, domnul Khoa a susținut că firma de asigurări de viață a greșit, a înțeles greșit natura problemei și a afectat negativ drepturile pacientului.

Profesorul asociat Nguyen Hoai Nam – fost șef adjunct al Departamentului de Chirurgie Toracică și Cardiovasculară de la Universitatea de Medicină și Farmacie din Ho Chi Minh City – susține că, conform sistemului administrativ, ar trebui să existe doar spitale și clinici (generale și specializate).

De obicei, un institut căruia i s-a acordat o licență de funcționare este similar cu un spital, doar că are un nume diferit. În plus, există institute care se concentrează exclusiv pe cercetare și nu au funcții de examinare medicală sau tratament.

„Denumirea instituțiilor cu funcții de examinare și tratament medical trebuie ajustată la «spitale» pentru a fi mai clară și a nu afecta drepturile pacienților. Dacă este adevărat că institutul are doar o funcție de cercetare și nu oferă examinare și tratament medical, atunci refuzul companiei de asigurări de a plăti pentru pacienți este corect”, a declarat profesorul asociat Hoai Nam.

Clienții nu au dreptul la beneficii de asigurare medicală (produse suplimentare) atunci când primesc tratament la Institutul de Medicină Tradițională – Foto: B.MAI

Prevenirea profitului, dar fără a afecta drepturile clienților.

Potrivit ziarului Tuoi Tre, au existat recent numeroase cazuri de fraudă în asigurări legate de indemnizațiile pentru accidente (arsuri, fracturi etc.), indemnizațiile de spitalizare (taxe de spitalizare) și indemnizațiile pentru boli grave.

În unele cazuri, clienții nu își dezvăluie afecțiunile medicale înainte de a achiziționa o asigurare sau folosesc nume false atunci când solicită tratament medical.

Un sondaj realizat de Asociația Asigurărilor arată că, la companiile de asigurări de viață, procentul de cereri de despăgubire pentru asigurarea de sănătate considerate frauduloase și respinse variază între 3 și 8%.

Acestea sunt cazuri în care clienții acceptă rezultatele fără reclamații. În plus, 0,5-3% din cererile de despăgubire pentru beneficii plătite prezintă semne suspecte, dar nu au dovezi clare.

Potrivit experților de la Academia de Asigurări și Managementul Riscului Financiar, prevenirea fraudei este esențială.

Totuși, este important să recunoaștem că schemele frauduloase nu provin doar de la clienți; ele implică și complicitatea agenților de asigurări și a profesioniștilor din domeniul sănătății. Prin urmare, companiile trebuie să își controleze cu strictețe procesele interne și rețelele de parteneri.

Pentru a oferi clienților și agenților liniște sufletească prin intermediul asigurării.

Experta Ha Vu Hien, fostă directoare generală adjunctă a unei companii de asigurări de viață, consideră că asigurarea de viață este un instrument esențial pentru susținerea bunăstării sociale, ajutând indivizii și comunitățile să depășească dificultățile financiare atunci când apar riscuri.

De exemplu, atunci când o casă arde, o mașină este avariată într-un accident sau întreținătorul familiei se confruntă cu o criză de sănătate, asigurarea joacă un rol în oferirea de compensații financiare, ajutând familiile să își stabilizeze viața și întreprinderile să își recapete rapid producția.

În plus, asigurările contribuie la generarea capitalului de investiții și la promovarea circulației în economie.

Cu toate acestea, dl. Hien consideră că industria asigurărilor din Vietnam nu s-a dezvoltat încă așa cum era de așteptat. Unele practici neetice ale profesioniștilor au afectat încrederea publicului, determinându-i pe mulți să considere asigurările ca o industrie „frauduloasă”.

El a susținut că elementul central al asigurărilor este încrederea, iar atunci când aceasta scade, nu numai că sunt afectate veniturile și profiturile companiei, dar și calitatea serviciilor este afectată negativ.

În prezent, mulți clienți sunt frustrați de refuzul nerezonabil al unor companii de asigurări de a plăti daunele. Acest lucru nu numai că provoacă anxietate clienților, dar îi afectează și pe cei care lucrează în industrie.

Potrivit domnului Hien, pentru a îmbunătăți situația, clienții trebuie să fie atenți atunci când citesc contractele, înțelegându-și clar drepturile și obligațiile. Agenții de asigurări trebuie să ofere consultanță transparentă și completă, în timp ce companiile trebuie să asigure calitatea serviciilor și să gestioneze reclamațiile în mod echitabil.

De asemenea, el a propus înființarea unei asociații specializate pentru protejarea drepturilor consumatorilor în sectoarele financiar și de asigurări, vizând o voce mai puternică și mai obiectivă. Această asociație ar trebui să funcționeze independent, protejând drepturile clienților și consolidând încrederea în industria asigurărilor.

În plus, autoritățile de reglementare trebuie să consolideze supravegherea soluționării reclamațiilor. Acestea ar trebui să propună sancțiuni sau suspendarea temporară a operațiunilor pentru întreprinderile care sunt nerezonabil de lente în furnizarea de compensații sau refuză să o facă.

În același timp, informațiile referitoare la reclamații și calitatea serviciilor furnizate de companiile de asigurări ar trebui făcute publice anual.

Sursă: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm