Controversă privind compensațiile fără asigurare datorate tratamentului la Institutul de Medicină Tradițională

Având în vedere reglementările stricte din contractul de asigurare, chiar dacă nu sunt mulțumiți de rezultatele acordării despăgubirilor, clienții nu au de ales decât să renunțe și să nu se mai plângă.

Multe companii de asigurări refuză să plătească despăgubiri atunci când clienții sunt tratați în unități medicale precum spitalele - Foto: BONG MAI

Termenii contractului sunt întocmiți de compania de asigurări. Când are loc un accident și despăgubirea este refuzată, clientul va citi detaliile. Deși nemulțumit, acesta trebuie să le accepte.

A refuzat despăgubirea de la asigurare în timpul tratamentului la Institutul de Medicină Tradițională

Într-un interviu acordat ziarului Tuoi Tre, dna Nguyen Thi Thanh Thao (53 de ani, Ho Chi Minh City) a declarat că în 2024 a fost internată la Institutul de Medicină Tradițională din Ho Chi Minh City și a fost plătită cu 200.000 VND pe zi în taxe de spitalizare de la Prudential , echivalentul a 2,8 milioane VND în total.

„După ce am fost externată din spital, deoarece starea mea de sănătate nu era stabilă, m-am întors pentru un control, iar medicul m-a internat în spital pentru tratament suplimentar”, a spus dna Thao. Timpul total pentru a doua vizită a fost, de asemenea, de 14 zile, la aceeași locație de tratament ca prima dată, dar compania de asigurări a refuzat să plătească.

Motivul este că Institutul de Medicină Tradițională din orașul Ho Chi Minh nu îndeplinește definiția unui spital și, prin urmare, nu este acoperit de asigurare.

Răspunzând ziarului Tuoi Tre cu privire la incident, Prudential a explicat că, în termenii produsului de asigurare de sănătate pe care clientul Thao l-a semnat cu compania, spitalele nu includ: spitalele/institutele de psihiatrie, spitalele/institutele de medicină tradițională, spitalele/institutele de lepră...”, indiferent dacă aceste unități funcționează independent sau sunt afiliate unui spital.

Astfel, „Spital/Institut de Medicină Tradițională” se înțelege ca însemnând spitale/institute/facilități/organizații care examinează și tratează conform medicinei tradiționale, medicinei tradiționale (de exemplu, Institutul Militar de Medicină Tradițională, Spitalul de Medicină Tradițională al Ministerului Securității Publice , Spitalul Central de Medicină Tradițională, Spitalul Tue Tinh, Institutul de Medicină Tradițională din orașul Ho Chi Minh, Spitalul de Medicină Tradițională Quang Ngai)... toate acestea fiind excluse din produsul de asigurare.

În ceea ce privește motivul primei plăți, compania a spus că a existat o greșeală, dar totuși nu a recuperat banii de la client.

De fapt, nu doar Prudential, ci și multe alte companii de asigurări exclud beneficiile atunci când clienții primesc examene medicale și tratament la Institutul de Medicină Tradițională.

De exemplu, clientul Hoang Long (districtul Phu Nhuan, orașul Ho Chi Minh) a cumpărat asigurarea „Manulife - Familia mea iubită”, apoi a suferit un accident vascular cerebral și a rămas paralizat pe o parte în 2023, pierzându-și capacitatea de a trăi.

După o perioadă de reclamații, compania de asigurări a fost de acord să plătească o despăgubire de 300 de milioane de VND domnului Long.

Contractul său de asigurare includea beneficii medicale (inclusiv taxele de spitalizare). Cu toate acestea, compania de asigurări a refuzat să ramburseze costurile aferente tratamentului său internat la Institutul de Medicină Tradițională (Departamentul de Sănătate al orașului Ho Chi Minh).

Pe baza documentelor furnizate de Institutul de Medicină Tradițională, domnul Long a fost diagnosticat cu hemoragie intracraniană.

Metoda de tratament din spital este medicina modernă (reabilitare - kinetoterapie, stabilizarea tensiunii arteriale, stabilizarea glicemiei...) combinată cu medicina tradițională (tonificarea Qi-ului, promovarea circulației Qi-ului, hrănirea yin-ului ficatului și rinichilor).

Conform anchetei, decizia companiei de asigurări de a refuza plata a fost corectă, pe baza contractului semnat. Cu toate acestea, clienții au încă multe nelămuriri legate de această reglementare.

Nume diferit, aceeași natură ca spitalul

Dintr-o perspectivă medicală, răspunzând ziarului Tuoi Tre, dl. Nguyen Trong Khoa - director adjunct al Departamentului de Examinare și Management al Tratamentului Medical din cadrul Ministerului Sănătății - a declarat că funcția institutului este similară cu cea a unui spital, ambele fiind autorizate de Ministerul Sănătății să opereze examinări și tratamente medicale sub forma unui spital.

De exemplu, în orașul Ho Și Min, Institutul de Cardiologie și Institutul de Medicină Tradițională sunt ambele autorizate să funcționeze ca spitale, cu paturi pentru tratarea pacienților. Institutul Pasteur din orașul Ho Și Min, care se concentrează pe cercetarea științifică, prevenirea și controlul bolilor, nu are paturi.

„Numele institutului este oricare ar fi numele unității medicale, dar acestea nu sunt institute exclusiv de cercetare. Odată ce unui institut i se acordă o licență de funcționare, este în esență ca un spital”, a explicat dl Khoa.

Confruntat cu faptul că firma de asigurări de viață a refuzat să plătească clienții după ce aceștia au fost spitalizați la Institutul de Medicină Tradițională din orașul Ho Chi Minh, deoarece, conform contractului, compania plătea doar taxele de spitalizare, domnul Khoa a declarat că firma de asigurări de viață a greșit, nu a înțeles natura problemei și a afectat drepturile pacientului.

Profesor asociat Nguyen Hoai Nam – fost șef adjunct al Departamentului de Chirurgie Toracică și Cardiovasculară, Universitatea de Medicină și Farmacie din Ho Chi Minh City – a declarat că, conform sistemului administrativ, există doar spitale și clinici (generale și specializate).

De obicei, un institut autorizat este similar cu un spital, doar că are un nume diferit. Există, de asemenea, institute care se concentrează doar pe cercetare și nu au funcția de a trata pacienți.

„Este necesar să se modifice denumirea institutelor cu funcție de examinare și tratament medical în spitale pentru a fi mai clară și a nu afecta drepturile pacienților. Dacă este adevărat că institutul are doar funcție de cercetare și nu efectuează examinare și tratament medical, atunci este corect ca firma de asigurări să refuze să plătească pentru pacienți”, a declarat profesorul asociat Hoai Nam.

Clienții nu sunt compensați pentru beneficiile asigurării de sănătate (produse suplimentare) atunci când sunt tratați la Institutul de Medicină Tradițională - Foto: B.MAI

Preveniți profitul, dar nu prejudiciați interesele clienților

Conform surselor de la Tuoi Tre, recent au existat numeroase cazuri de fraudă în asigurări legate de despăgubiri pentru accidente (arsuri, fracturi etc.), indemnizații de spitalizare (taxe de spitalizare) și boli grave.

În unele cazuri, clienții nu își declară afecțiunile medicale înainte de a achiziționa o asigurare sau folosesc nume false atunci când merg la medic.

Un sondaj realizat de Asociația Asigurărilor arată că, la companiile de asigurări de viață, rata cererilor de despăgubire pentru asigurarea de sănătate detectate ca frauduloase și respinse variază între 3 și 8%.

Acestea sunt cazuri în care clienții acceptă rezultatele fără a se plânge. În plus, 0,5 - 3% dintre cazurile în care s-au plătit beneficii prezintă semne de suspiciune, dar nu există dovezi clare.

Potrivit experților de la Academia de Asigurări și Managementul Riscului Financiar, prevenirea speculațiilor este necesară.

Totuși, este necesar să recunoaștem că aceste afaceri profitabile nu provin doar de la clienți, ci beneficiază și de asistența agenților de asigurări și a personalului medical. Prin urmare, companiile trebuie să controleze cu strictețe procesele interne și echipele partenere.

Pentru a oferi clienților și agenților liniște sufletească prin asigurare

Experta Ha Vu Hien, fostă directoare generală adjunctă a unei companii de asigurări de viață, a declarat că asigurarea de viață este un instrument esențial pentru susținerea securității sociale, ajutând indivizii și comunitățile să depășească dificultățile financiare atunci când apar riscuri.

De exemplu, atunci când o casă arde, o mașină se defectează într-un accident sau întreținătorul familiei are o problemă de sănătate, asigurarea joacă un rol în compensarea financiară, ajutând familia să-și stabilizeze viața și afacerea să-și recapete rapid producția.

În plus, asigurările contribuie și la crearea capitalului de investiții, promovând circulația în economie.

Cu toate acestea, dl. Hien a declarat că industria asigurărilor din Vietnam nu s-a dezvoltat așa cum se aștepta. Unii angajați au practicat greșit, afectând încrederea oamenilor, determinându-i pe mulți să considere asigurările ca o industrie „frauduloasă”.

El a spus că elementul central al asigurărilor este încrederea, iar atunci când aceasta scade, nu numai că veniturile și profiturile afacerii au de suferit, dar are un impact negativ și asupra calității serviciilor.

În zilele noastre, mulți clienți sunt supărați de refuzul nerezonabil al unor companii de asigurări de a plăti. Acest lucru nu numai că provoacă nesiguranță clienților, dar îi afectează și pe cei care lucrează în industrie.

Potrivit domnului Hien, pentru a se îmbunătăți, clienții trebuie să fie atenți atunci când citesc contractele, înțelegându-și clar drepturile și obligațiile. Agenții de asigurări trebuie să ofere consultanță transparentă și completă, în timp ce companiile trebuie să asigure calitatea serviciilor și să rezolve reclamațiile în mod echitabil.

De asemenea, el a propus înființarea unei asociații dedicate protejării drepturilor consumatorilor în sectorul financiar și de asigurări, care să aibă o voce mai puternică și mai obiectivă. Această asociație trebuie să funcționeze independent pentru a proteja drepturile clienților și a consolida încrederea în industria asigurărilor.

În plus, agenția de management trebuie să consolideze supravegherea soluționării reclamațiilor. Să propună impunerea de amenzi sau suspendarea temporară a operațiunilor întreprinderilor care întârzie sau refuză în mod nerezonabil să acorde despăgubiri.

În același timp, este necesară publicarea anuală a informațiilor referitoare la reclamații și calitatea serviciilor oferite de companiile de asigurări.

Sursă: https://tuoitre.vn/tranh-cai-khong-boi-thuong-bao-hiem-do-dieu-tri-o-vien-y-duoc-hoc-dan-toc-20250109233002331.htm