Verbesserung der digitalen Transformation bei der Bewertung von Krankenversicherungen

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Über den Aufbau und die Implementierung des Informationssystems zur Bewertung der Krankenversicherung

Im Jahr 2017 umfasste das Krankenversicherungsbewertungsinformationssystem mit seinem ursprünglichen Design gemäß den Geschäftsanforderungen 2 Komponenten: ein Empfangsportal und eine Krankenversicherungsbewertungssoftware.

- Das Empfangsportal wird vom IT-Zentrum verwaltet und verbindet Daten mit 12.380 medizinischen Einrichtungen von der Gemeinde- bis zur Zentralebene;

Die Software zur Bewertung von Krankenversicherungen bietet Funktionen für 11 Arbeitsschritte des Bewertungsprozesses.

Verbesserung der digitalen Transformation bei der Beurteilung von Krankenversicherungsleistungen Abbildung 1 — Informationsportal zur Krankenversicherungsbewertung.

Von 2018 bis heute wird das System kontinuierlich weiterentwickelt, vervollständigt und um zusätzliche Funktionen und Merkmale erweitert, um die Effizienz und Effektivität der Krankenversicherungsbewertung zu verbessern, den Krankenversicherungsfonds streng und effektiv zu kontrollieren sowie Missbrauch und Bereicherung des Krankenversicherungsfonds umgehend aufzudecken und zu verhindern.

Das Datenempfangsportal hat die Funktionen zur Ausgabe temporärer Krankenversicherungskartencodes angepasst und die Funktion zur Ausgabe von Sozialversicherungsurlaubsbescheinigungen, die Funktion zur Überprüfung der Logik von Zahlungsanforderungsdaten, die Funktion für medizinische Untersuchungs- und Behandlungseinrichtungen zur Authentifizierung elektronischer Daten, die Funktion zum Nachschlagen von Krankenversicherungskarteninformationen anhand des Sozialversicherungscodes, die VssID-Anwendung, die VNEID/CCCD-Anwendung mit Chip sowie die Funktion zum Anfordern temporärer Codes für medizinische Versorgung hinzugefügt.

Die Software zur Bewertung von Krankenversicherungsleistungen wurde angepasst und um Funktionen und Formulare für die Abrechnung von Krankenversicherungsausgaben in den Jahren 2020 und 2021 ergänzt. Sie wurde mit neuen Regeln für die Bewertung von Zahlungsanforderungsdaten, Regeln für die Überprüfung von Listen, die Prüfung von Krankenversicherungsverträgen, die Benachrichtigung über Bewertungsergebnisse und die Integration digitaler Signaturen in Geschäftsberichte aktualisiert.

Stellen Sie eine Verbindung mit der TST-Software her, um Erstregistrierungsthemen auf allen Ebenen zu aktualisieren und zu verfolgen, verbinden Sie Daten mit einer zentralen Buchhaltungssoftware, um Vorschüsse und Zahlungen für die Krankenversicherung in jeder Gesundheitseinrichtung zu verwalten, verbinden Sie Berichte mit der Settlement Appraisal-Software, um ab 2020 eine Settlement-Bewertung auf zentraler Ebene durchzuführen, und nutzen Sie die Funktion zur Genehmigung temporärer Codes für medizinische Versorgung auf Provinz- und zentraler Ebene (die aktuelle Bewertungssoftware verfügt über 230 Funktionen mit mehr als 300 Bewertungsregeln).

Die Krankenversicherungsüberwachungssoftware wurde um zusätzliche Funktionen, Karten und Diagramme ergänzt. Die Karten- und Diagrammanzeige ist insbesondere mit den Berechnungstabellen der Quotenfonds auf nationaler und provinzieller Ebene sowie der Quotenfonds für medizinische Untersuchungen und Behandlungseinrichtungen integriert. Dies hilft den Sozialversicherungsagenturen auf Provinzebene, die Berechnungsmethode der Fonds sowie die allgemeinen Indextabellen auf nationaler und regionaler Ebene klar zu verstehen, was die Überwachung und den Vergleich vor Ort erleichtert.

Die Arzneimittelverwaltungssoftware wird mit den folgenden Funktionen bereitgestellt: Analyse der Verwendung von Arzneimittelgruppen, Wirkstoffen und einzelnen Produkten; Analyse von ABC/VEN (Korrelation zwischen jährlichem Arzneimittelverbrauch und Kosten zur Identifizierung von Arzneimitteln, die einen großen Anteil der Krankenversicherungsfonds ausmachen) und DDD (Korrelation zwischen jährlichem Arzneimittelverbrauch und Kosten zur Identifizierung von Arzneimitteln, die einen großen Anteil der Krankenversicherungsfonds ausmachen); Überwachung der Verwendung von Arzneimitteln bei zentralisierten Ausschreibungen auf nationaler Ebene und bei lokalen Ausschreibungen, Unterstützung der Entwicklung von Ausschreibungsplänen und Überwachung der Verwaltung von Arzneimittelversorgung, -verwendung und -zahlung auf zentraler Ebene.

Erzielte Ergebnisse:

Nach der Inbetriebnahme hat das System Daten zwischen der Sozialversicherungsanstalt und fast 13.000 Krankenversicherungseinrichtungen im ganzen Land miteinander verbunden, die Qualität der Datenverbindung wurde deutlich verbessert und ausgebaut.

Durch die Entwicklung von Bewertungsthemen und die Durchführung von Bewertungen auf der Grundlage dieser Themen wird die Sozialversicherung der Provinzen Fälle illegaler Zahlungen an den Krankenversicherungsfonds zurückfordern.

Die Informationen werden regelmäßig aktualisiert und im System transparent veröffentlicht. So können die lokalen Sozialversicherungsbehörden Veränderungen und Entwicklungen zwischen den einzelnen Perioden und Monaten schnell erkennen und sich umgehend mit den medizinischen Einrichtungen abstimmen, um die effektive Nutzung der Krankenkassenmittel zu gewährleisten. Viele medizinische Einrichtungen haben positive Änderungen bei den Behandlungsindikationen vorgenommen und so zur Reduzierung unnötiger Ausgaben beigetragen.

Bei der Politikentwicklung hat sich die Krankenversicherungsdatenbank zur wichtigsten Informationsquelle entwickelt, um Auswirkungen zu bewerten und Richtlinien anzupassen, neue Zahlungsmethoden für die Krankenversicherung nach Quoten und Diagnosegruppen zu entwickeln sowie neue Medikamente und Technologien zu bewerten und in den Leistungskatalog der Krankenversicherung aufzunehmen.

Auswirkungen der digitalen Transformation auf die Bewertung von Krankenversicherungen

Für Patienten mit Krankenversicherung:

Die Wartezeiten für medizinische Untersuchungen und Behandlungen werden deutlich verkürzt. Informationen zu Krankenversicherungskarten werden online abgerufen und direkt in die Software zur medizinischen Untersuchungs- und Behandlungsverwaltung der medizinischen Einrichtung übernommen. Fälle einer Kartenverlängerung und Bedingungen für die Befreiung von der Zuzahlung werden sofort aktualisiert, damit die Patienten während ihres Krankenhausaufenthalts die vollen Leistungen der medizinischen Untersuchung und Behandlung in Anspruch nehmen können.

Patienten können Informationen über Behandlungskosten, in Anspruch genommene Leistungen und Transparenz bei den Leistungen der Krankenversicherung abrufen, während gleichzeitig die Rolle der Teilnehmer an der Krankenversicherung bei der Kontrolle der Verwendung der Krankenversicherungsgelder gestärkt wird.

Für medizinische Einrichtungen:

Aktualisieren Sie die Informationen auf Krankenversicherungskarten präzise und zeitnah, um Fehler bei der Erstellung von Krankenakten und der Beantragung von Krankenversicherungsleistungen zu minimieren.

Erfassen Sie die Krankengeschichte und den Behandlungsverlauf – praktisch für medizinische Untersuchungen und Diagnosen.

Der Austausch von klinischen und Behandlungsergebnissen zwischen medizinischen Einrichtungen trägt dazu bei, unnötige Wiederholungsverschreibungen zu reduzieren.

Um den Missbrauch von Krankenversicherungskarten für medizinische Untersuchungen und Behandlungen in zahlreichen medizinischen Einrichtungen zu verhindern.

Die Verwendung der Mittel für medizinische Untersuchungen und Behandlungen in der Einheit ist aktiv zu überwachen, und unangemessene Ausgaben sind proaktiv anzupassen.

Für Sozialversicherungsträger und Verwaltungsstellen:

Die Bewertungsmethode soll grundlegend geändert werden, um die Effizienz und Effektivität der Krankenversicherungsbewertung zu verbessern und die Bewertungszeit für die Kosten der Krankenversicherungsbehandlung zu verkürzen.

Unrechtmäßige Zahlungsanforderungen sofort aufdecken und umgehend mit medizinischen Einrichtungen zusammenarbeiten, um die Wirksamkeit der Kontrolle über die Verwendung von Krankenversicherungsgeldern zu überprüfen, anzupassen und zu verbessern.

Erkennen und verhindern Sie rechtzeitig Wucher und Missbrauch von Krankenkassen. Die Ergebnisse der automatischen und proaktiven Bewertung im Jahr 2017 zeigten, dass 100 % der elektronischen Aufzeichnungen hinsichtlich der Informationen zu Krankenversicherungsteilnehmern, Leistungsniveaus, Ansprüchen und festgelegten Regeln zu Bedingungen und Zahlungsniveaus für Medikamente, technische Dienstleistungen und medizinische Versorgung kontrolliert wurden.

Es gibt eine landesweite zentrale Datenbank mit spezifischen Informationen, die der Verwaltung und dem Betrieb des Krankenversicherungsfonds sowie der zeitnahen Bewertung, der Empfehlung von Anpassungen und der Entwicklung von Krankenversicherungsrichtlinien dienen.

Erkenntnisse

Mit den oben genannten Erfolgen hat die vietnamesische Sozialversicherung die Anforderung „Vor 2018 die Verbindung des IT-Softwaresystems zwischen den Sozialversicherungsbehörden und den Einrichtungen für medizinische Untersuchungen und Behandlungen abschließen, um die Verwaltungsabläufe bei medizinischen Untersuchungen und Behandlungen zu verbessern und die Effizienz der Krankenversicherungsbewertung, -verwaltung und -verwendung zu steigern“ erfolgreich umgesetzt. Diese Anforderung wurde von der Nationalversammlung in Klausel 4, Artikel 2 der Resolution Nr. 68/2013/QH13 vom 29. November 2013 der Nationalversammlung und in der Resolution Nr. 36a/NQ-CP vom 14. Oktober 2015 der Regierung zur elektronischen Behördenverwaltung festgelegt.

Verbesserung der digitalen Transformation bei der Bewertung von Krankenversicherungsleistungen, Abbildung 2 — Verbesserung der digitalen Transformation bei der Bewertung von Krankenversicherungen.

Um die Vorgaben der Regierung in der Resolution Nr. 50/NQ-CP vom 17. April 2020 und die Programme und Pläne zur Umsetzung der digitalen Transformation der vietnamesischen Sozialversicherung effektiv umzusetzen, müssen die mit der Durchführung der digitalen Transformation beauftragten Einheiten proaktiv spezifische Aktionsprogramme entwickeln, Aufgaben und Schlüssellösungen für die Umsetzung festlegen, wie zum Beispiel:

- Den Branchenführern raten, Vorschriften, Prozesse und Anweisungen zu Fachwissen und Beruf im Hinblick auf IT-Anwendungen zu vervollständigen;

- Beschleunigung der Digitalisierung, Aktualisierung und Standardisierung aller relevanten Datendatenbanken;

- Priorisierung der wichtigsten Aufgaben im digitalen Transformationsprozess;

- Enge Zusammenarbeit mit spezialisierten Einheiten, um während der Implementierung IT-Infrastruktur, Sicherheit und Informationssicherheit zu gewährleisten;

- Schulung, Förderung von Fachwissen und Qualifikationen, Entdeckung talentierter Nachwuchskräfte zur Unterstützung der digitalen Transformation;

- Innovation, Kreativität und die Anwendung von Wissenschaft und Technologie bei jedem Beamten fördern.

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Quelle