Amélioration de la transformation numérique des activités d'évaluation de l'assurance maladie

Concernant la construction et la mise en œuvre du système d'information d'évaluation de l'assurance maladie

En 2017, le système d'information d'évaluation de l'assurance maladie, conçu initialement selon les besoins de l'entreprise, comprenait 2 composants : un portail d'accueil et un logiciel d'évaluation de l'assurance maladie.

- Le portail de réception est géré par le Centre informatique, reliant les données à 12 380 établissements médicaux, du niveau communal au niveau central ;

- Le logiciel d'évaluation des assurances maladie offre des fonctions pour 11 opérations du processus d'évaluation.

Amélioration de la transformation numérique des activités d'évaluation de l'assurance maladie Figure 1 — Portail d'information sur l'évaluation de l'assurance maladie.

Depuis 2018, le système continue d'être développé, complété et enrichi de fonctions et de caractéristiques supplémentaires afin d'améliorer l'efficacité du travail d'évaluation de l'assurance maladie, de contrôler strictement et efficacement le fonds d'assurance maladie, et de détecter et prévenir rapidement les abus et les détournements de fonds.

Le portail de réception des données a ajusté les fonctions d'émission des codes de carte d'assurance maladie temporaire, en ajoutant la fonction d'émission des certificats de congé d'assurance sociale, la fonction de vérification de la logique des données de demande de paiement, la fonction permettant aux établissements d'examen et de traitement médical d'authentifier les données électroniques, la fonction de recherche des informations de la carte d'assurance maladie par code d'assurance sociale, sur l'application VssID, l'application VNEID/CCCD avec puce, la fonction de demande de codes temporaires pour les fournitures médicales .

Le logiciel d'évaluation de l'assurance maladie a été ajusté et complété par des fonctions et des formulaires pour le règlement des dépenses d'assurance maladie en 2020 et 2021, mis à jour avec de nouvelles règles pour l'évaluation des données des demandes de paiement, des règles pour la vérification des listes, la vérification des contrats d'assurance maladie, la notification des résultats d'évaluation et l'intégration des signatures numériques sur les rapports d'activité.

Connectez-vous au logiciel TST pour mettre à jour et suivre les sujets d'inscription initiale à tous les niveaux, connectez les données au logiciel de comptabilité centralisé pour gérer les avances et les paiements d'assurance maladie dans chaque établissement de santé, connectez les rapports au logiciel d'évaluation des règlements pour effectuer l'évaluation des règlements à partir de 2020 au niveau central, fonction d'approbation des codes temporaires pour les fournitures médicales aux niveaux provincial et central (le logiciel d'évaluation actuel comporte 230 fonctions avec plus de 300 règles d'évaluation).

Le logiciel de suivi de l'assurance maladie a été complété par des fonctions, des cartes et des graphiques supplémentaires ; il intègre l'affichage de cartes et de graphiques, notamment les tableaux de calcul des fonds de quotas nationaux, provinciaux et des établissements d'examen et de traitement médicaux, aidant ainsi les agences provinciales d'assurance sociale à comprendre clairement la méthode de calcul des fonds, les tableaux d'indices généraux nationaux et régionaux, facilitant le suivi et la comparaison dans chaque localité.

Le logiciel de gestion des médicaments est déployé avec les fonctions suivantes : analyse de l’utilisation des groupes de médicaments, des principes actifs et de chaque produit ; analyse des corrélations ABC/VEN (corrélation entre la consommation annuelle de médicaments et leur coût afin d’identifier les médicaments qui représentent une part importante du budget de l’assurance maladie) et DDD (corrélation entre la consommation annuelle de médicaments et leur coût afin d’identifier les médicaments qui représentent une part importante du budget de l’assurance maladie) ; suivi de l’utilisation des médicaments dans le cadre des appels d’offres centralisés au niveau national et des appels d’offres locaux ; soutien à l’élaboration des plans d’appel d’offres ; suivi de la gestion de l’approvisionnement, de l’utilisation et du paiement des médicaments au niveau central.

Résultats obtenus :

Après sa mise en service, le système a permis de connecter les données entre l'agence d'assurance sociale et près de 13 000 établissements d'assurance maladie à l'échelle nationale, améliorant et renforçant considérablement la qualité de la connexion des données.

Grâce à l’élaboration de thèmes d’évaluation et à la mise en œuvre d’évaluations conformes à ces thèmes, l’Assurance sociale des provinces recouvrera auprès du Fonds d’assurance maladie les cas de paiements illégaux.

Les informations sont régulièrement mises à jour et diffusées de manière transparente sur le Système, permettant ainsi aux agences locales d'assurance sociale d'identifier et de détecter rapidement les changements et les évolutions entre les périodes et les mois, afin de coordonner efficacement leurs actions avec les établissements de santé et d'optimiser l'utilisation du Fonds d'assurance maladie. De nombreux établissements de santé ont ainsi modifié leurs indications de traitement, contribuant à réduire les dépenses inutiles.

En matière d'élaboration de politiques, la base de données sur l'assurance maladie est devenue la principale source d'information pour évaluer les impacts et ajuster les politiques, développer de nouvelles méthodes de paiement de l'assurance maladie en fonction des quotas et des groupes de diagnostic, évaluer et sélectionner de nouveaux médicaments et technologies à intégrer au panier de prestations d'assurance maladie.

Impact de la transformation numérique sur l'évaluation de l'assurance maladie

Pour les patients assurés :

Réduisant considérablement les délais d'attente pour les consultations et les traitements médicaux, les informations relatives aux cartes d'assurance maladie sont consultées en ligne et mises à jour directement dans le logiciel de gestion des consultations et des traitements de l'établissement de santé. Les demandes de renouvellement de carte et les conditions d'exemption de participation aux frais sont actualisées immédiatement, garantissant ainsi aux patients la pleine prise en charge de leurs examens et traitements pendant leur hospitalisation.

Les patients peuvent consulter des informations sur les coûts des traitements, les services utilisés et la transparence des prestations d'assurance maladie, tout en renforçant le rôle des participants à l'assurance maladie dans le contrôle de l'utilisation des fonds d'assurance maladie.

Pour les établissements médicaux :

Mettez à jour les informations figurant sur les cartes d'assurance maladie avec exactitude et rapidité, afin de limiter les erreurs lors de la création des dossiers médicaux et des demandes de remboursement d'assurance maladie.

Suivi des antécédents médicaux et des traitements, pratique pour les examens et les diagnostics médicaux.

Le partage des résultats cliniques et des traitements entre les établissements médicaux contribue à réduire les renouvellements d'ordonnances inutiles.

Prévenir l'utilisation abusive des cartes d'assurance maladie pour les examens et traitements médicaux dans de nombreux établissements de santé.

Surveiller activement l'utilisation des fonds destinés aux examens et traitements médicaux au sein de l'unité et ajuster de manière proactive les dépenses déraisonnables.

Pour les organismes d'assurance sociale et les organismes de gestion :

Modifier fondamentalement la méthode d'évaluation, améliorer l'efficience et l'efficacité de l'évaluation des coûts des traitements d'assurance maladie et raccourcir le délai d'évaluation de ces coûts.

Détecter immédiatement les demandes de paiement illégales, coordonner sans délai avec les établissements médicaux pour inspecter, ajuster et améliorer l'efficacité du contrôle de l'utilisation des fonds d'assurance maladie.

Détecter et prévenir rapidement les cas de détournement et d'abus du fonds d'assurance maladie. Les résultats de l'évaluation automatique et proactive menée en 2017 ont montré que 100 % des dossiers électroniques étaient contrôlés concernant les informations relatives aux assurés, aux niveaux de prestations, aux droits et aux règles établies concernant les conditions et les montants de remboursement des médicaments, des services techniques et du matériel médical.

Il existe une base de données centralisée à l'échelle nationale contenant des informations spécifiques destinées à la gestion et au fonctionnement du Fonds d'assurance maladie, ainsi qu'à l'évaluation en temps opportun, à la recommandation d'ajustements et à l'élaboration de politiques d'assurance maladie.

Leçons apprises

Grâce aux réalisations susmentionnées, la Sécurité sociale vietnamienne a mis en œuvre avec succès, avant même la date butoir fixée par l'Assemblée nationale dans l'article 2 , paragraphe 4, de la résolution n° 68/2013/QH13 du 29 novembre 2013 et dans la résolution n° 36a/NQ-CP du 14 octobre 2015 relative à l'administration électronique, la connexion des systèmes informatiques entre les organismes de sécurité sociale et les établissements d'examens et de traitements médicaux avant 2018, afin d'améliorer les procédures administratives en matière d'examens et de traitements médicaux, et d'accroître l'efficacité de l'évaluation, de la gestion et de l'utilisation des fonds d'assurance maladie.

Amélioration de la transformation numérique des activités d'évaluation de l'assurance maladie, Figure 2 — Améliorer la transformation numérique des activités d'évaluation de l'assurance maladie.

Afin de mettre en œuvre efficacement les directives du gouvernement énoncées dans la résolution n° 50/NQ-CP du 17 avril 2020 et les programmes et plans de mise en œuvre de la transformation numérique de la sécurité sociale vietnamienne, les unités chargées de mener à bien cette transformation numérique doivent élaborer de manière proactive des programmes d'action spécifiques, définir des tâches et des solutions clés pour sa mise en œuvre, telles que :

- Conseiller les dirigeants du secteur sur la finalisation des réglementations, des processus et des instructions en matière d'expertise et de profession dans le domaine des applications informatiques ;

- Accélérer la numérisation, la mise à jour et la normalisation de toutes les bases de données pertinentes ;

- Prioriser les tâches clés du processus de transformation numérique ;

- Assurer une bonne coordination avec les unités spécialisées afin de garantir l'infrastructure informatique, la sécurité et la sûreté des informations pendant la mise en œuvre ;

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