En refusant de payer l'assurance en raison d'une « ancienne maladie », la compagnie d'assurance respecte-t-elle les règles ?

Le client avait souscrit un contrat d'assurance individuelle combinée auprès d'une grande compagnie d'assurance. Il avait récemment subi une vitrectomie, mais la compagnie refusait de le payer en raison d'une ancienne maladie.

Opération des yeux pour un patient - Photo : eyemantra.in

S'adressant à Tuoi Tre Online , M. QTĐ. de Vinh Long a déclaré qu'en 2024, il a signé un contrat pour utiliser le service « assurance humaine » avec une grande compagnie d'assurance, l'assurance est valable du 1er mars 2024 au 1er mars 2025.

Début janvier 2025, il s'est rendu à l'hôpital et on lui a diagnostiqué une « déviation de l'œil gauche », nécessitant une vitrectomie, dont les coûts de traitement s'élèvent à plus de 20 millions de VND.

Après l'opération, il a envoyé une lettre avec des documents demandant à la compagnie de payer l'argent de l'assurance, mais la compagnie a refusé.

« La raison invoquée était que j'avais subi une opération de la cataracte il y a dix ans, une maladie apparue avant la signature du contrat d'assurance. Cette nouvelle opération est une répétition du traitement précédent. Je suis très contrarié, car le contrat d'assurance ne mentionne pas ces conditions. J'ai contacté l'assurance pour en reparler, mais ils ont persisté dans leurs propos », a-t-il déclaré.

« Au début, les conseillers de l'entreprise ne fournissaient pas d'informations complètes et n'expliquaient pas clairement aux clients quels cas n'étaient pas couverts par l'assurance. Maintenant, que dois-je faire pour faire valoir mes droits ? », s'est interrogé M. D.

Selon Maître Tao Van Dung (Barreau de Hô-Chi-Minh-Ville), conformément à la réglementation, les contrats d'assurance doivent être conclus par écrit. La preuve de la conclusion d'un contrat d'assurance est le contrat, l'attestation d'assurance, la demande d'assurance ou tout autre formulaire prescrit par la loi.   (Article 18 de la loi sur les assurances)   08/2022/QH15 du 16 juin 2022).

Ainsi, le certificat que la compagnie d’assurance a fourni à M. D. démontrait qu’un contrat avait été conclu entre lui et la compagnie d’assurance.

Concernant les responsabilités et les conséquences juridiques de la violation de l’obligation de fournir des informations :

- Lors de la conclusion d'un contrat d'assurance, la compagnie d'assurance ou la succursale d'une compagnie d'assurance non-vie étrangère est tenue de fournir des informations complètes et exactes relatives au contrat d'assurance et d'expliquer les conditions générales de l'assurance à l'acheteur de l'assurance.

L'acheteur d'assurance est tenu de fournir des informations complètes et honnêtes concernant l'objet assuré à la compagnie d'assurance ou à la succursale d'une compagnie d'assurance non-vie étrangère.

- Dans le cas où une entreprise d'assurance ou une succursale d'une entreprise d'assurance non-vie étrangère manque intentionnellement à son obligation de fournir des informations ou Si l'assuré fournit de fausses informations pour conclure un contrat d'assurance, il a le droit de résilier le contrat d'assurance et de recevoir le remboursement de la prime d'assurance payée.

Les entreprises d'assurance et les succursales d'entreprises d'assurance non-vie étrangères doivent indemniser l'acheteur de l'assurance pour les dommages subis (le cas échéant) (article 22 de la loi sur les activités d'assurance). 08/2022/QH15 du 16 juin 2022).

Selon les informations fournies par M. D., le contrat signé est enregistré conformément à la clause d'assurance humaine émise par la décision 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV du 9 mai 2012. Cependant, le contrat n'est pas joint à cette décision, donc dans la forme, ce contrat manque de contenu et de clause d'application.

Entre-temps, l'avis de non-acceptation de l'indemnisation mentionnait les exclusions non couvertes par l'assurance telles que stipulées à l'article 8, clause 3, décision 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV du 9 mai 2012.

Ainsi, le cas de M. D présente deux situations :

- Si lors de la signature du contrat d'assurance, la compagnie a fourni des informations complètes, expliqué les conditions et les exclusions de l'assurance conformément à la Décision 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV du 9 mai 2012 et que vous tombez dans le cas spécifié à l'article 8, clause 3 de la Décision 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV du 9 mai 2012 (exclusions non couvertes par l'assurance), alors vous ne recevrez pas d'assurance.

- Si vous n'avez pas reçu d'informations complètes, d'explications sur les conditions et les exclusions d'assurance dans la décision 1420/2012/QD/TGĐ - BHBV du 9 mai 2012 ou si vous avez demandé à la société de fournir des informations par écrit mais que la société n'a pas répondu à votre demande, alors la société a violé son obligation de fournir des informations.

Monsieur D. peut intenter une action civile auprès d'un tribunal compétent pour demander la résiliation du contrat d'assurance, demander le remboursement de la prime d'assurance payée et une indemnisation pour les dommages subis.

Sanctions administratives :  

Le fait pour une entreprise d'assurance de ne pas fournir des informations complètes et de ne pas expliquer les conditions et exclusions de l'assurance entraînera une sanction administrative avec une amende pouvant aller jusqu'à 100 millions de VND.

Mesures correctives :

- Obliger l'acheteur d'assurance à fournir lors de la conclusion des contrats d'assurance des documents qui ne sont pas expirés au moment de la constatation de l'infraction.

- Obligé d'expliquer clairement et complètement à l'acheteur d'assurance les avantages de l'assurance, les clauses d'exclusion de responsabilité d'assurance, les droits et obligations de l'acheteur d'assurance des contrats d'assurance qui n'ont pas expiré au moment de la détection de la violation pour la violation (article 16 du décret 174/2024/ND-CP du 30 décembre 2024).

Source: https://tuoitre.vn/tu-choi-tra-bao-hiem-vi-benh-cu-phat-sinh-cong-ty-bao-hiem-co-choi-dung-luat-20250227181904474.htm