区立から中央までの健康保険証を使って診療を受ける場合、どこまでがカバーされるのでしょうか？

患者は、検査や治療のために間違った医療機関に行くと、給付金が減額される（図：ホーチミン市社会保険）。

ビンさんは健康保険に加入しており、初診・治療の受付場所は区の保健所です。彼女が住んでいる区内には、中央病院もあります。

ビンさんは、「中央病院で適切な保険適用を受けるには、病棟から地区、そして中央病院へと紹介状が必要なのでしょうか？紹介状を使わずに直接中央病院で診察・治療を受ける場合、健康保険証でどの程度の保険適用を受けられるのでしょうか？」と質問しました。

ベトナム社会保障局（VSS）によると、健康保険の検査および治療ラインの紹介は、保健省の通達第14/2014/TT-BYT号、第4条第1項a号に規定されています。

したがって、下位レベルから次の上位レベルへの患者の転送は、レベル 4 がレベル 3 に転送され、レベル 3 がレベル 2 に転送され、レベル 2 がレベル 1 に転送されるという順序になります。

社会保険によると、ビンさんが区保健所（レベル4）で初回の健康保険検診と治療を受けるために登録した場合、中央病院（レベル1）で健康保険の完全な給付を受けるためには、上記の順序で紹介状が必要になる。

検査や治療のために間違った医療機関を受診した場合の健康保険給付のレベルに関しては、ベトナム社会保障局は、健康保険法のいくつかの条項の改正および補足に関する法律第1条第15項で改正された2008年健康保険法第22条第3項に規定されていると述べた。

上記の規定に基づき、ビンさんが所定の医療機関以外で中央病院に診察・治療を受けに行き、健康保険制度に基づく必要な診察・治療手続きをすべて完了した場合（健康保険証と写真付き身分証明書を提示）、所定の医療機関に従って病院で診察・治療を受けた場合よりも低い水準で健康保険基金から支払われることになります。

具体的には、ビンさんは健康保険基金の給付範囲とカードに記載されている給付水準の範囲内で、入院治療費の40%を支払われます。ビンさんが外来治療を受ける場合、健康保険基金は支払いを行いません。

また、ビンさんは検査・治療のために間違った医療機関を受診したため、上記ケースにおけるビンさんの自己負担額（もしあれば）は、その年の自己負担なし証明書の交付条件として確定されませんでした。

したがって、Binh さんは、年間の健康診断および治療の費用が基本給の 6 か月分を超える場合、健康保険料の 100% の支払いを受ける権利がありません (Binh さんが 5 年間連続して健康保険に加入している場合)。

出典: https://dantri.com.vn/an-sinh/dung-the-bhyt-tuyen-phuong-len-trung-uong-chua-benh-duoc-chi-tra-bao-nhieu-20240523120412344.htm