区の健康保険証を使って中央の医療機関で診療を受ける場合、補償される範囲はどのくらいですか？

患者が間違った医療機関で検査や治療を受けると、給付金が減額される（図：ホーチミン市社会保険）。

ビンさんは健康保険に加入しており、診察・治療の初回受付場所は区立保健所です。彼女が住む区内には、中央病院もあります。

ビンさんは、「中央病院で適切な保険適用を受けるには、病棟から地区、そして中央病院へと紹介状が必要なのでしょうか？紹介状を使わずに直接中央病院で診察・治療を受けた場合、健康保険証でどの程度の保険適用を受けられるのでしょうか？」と質問しました。

ベトナム社会保障局（VSS）によると、健康保険による検査と治療の紹介は、 保健省の通達第14/2014/TT-BYT号、第4条第1項a点に規定されています。

したがって、下位レベルから隣接する上位レベルへの患者の転送は、レベル 4 がレベル 3 に転送され、レベル 3 がレベル 2 に転送され、レベル 2 がレベル 1 に転送されるという順序になります。

社会保険によると、ビンさんは最初に区保健所（レベル4）で健康保険の診察と治療を受けるために登録した場合、中央病院（レベル1）で完全な健康保険の給付を受けるためには、上記の順序で紹介状を取得する必要がある。

検査や治療のために間違った医療機関を受診した場合の健康保険給付額に関しては、ベトナム社会保障局は、健康保険法のいくつかの条項の改正および補足に関する法律第1条第15項で改正された2008年健康保険法第22条第3項に規定されていると述べた。

上記の規定に基づき、ビンさんが中央病院で診察・治療を受け、規定通りに健康保険の診察・治療の手続き（健康保険証と写真付き身分証明書の提示）をすべて完了した場合、適切な病院で診察・治療を受けた場合よりも低い水準で健康保険基金から支払われることになります。

具体的には、ビンさんは健康保険基金の給付範囲とカードに記載されている給付水準の範囲内で、入院治療費の40%を支払われます。ビンさんが外来治療を受ける場合、健康保険基金は支払いを行いません。

また、ビンさんは検査・治療のために間違った医療機関を受診したため、上記ケースにおける自己負担額（もしあれば）は、その年の自己負担免除証明書の交付条件として算定されませんでした。

したがって、Binh さんは、年間の健康診断および治療の費用が基本給の 6 か月分を超える場合、健康保険の支払いを 100% 受ける権利がありません (Binh さんが 5 年間連続して健康保険に加入している場合)。

出典: https://dantri.com.vn/an-sinh/dung-the-bhyt-tuyen-phuong-len-trung-uong-chua-benh-duoc-chi-tra-bao-nhieu-20240523120412344.htm