保険金請求の遅延を防ぐ - パート3：代理店が請求処理を遅らせ、顧客がすぐに待たされる

家族が寝たきりの妻のために保険金を請求しようとしたとき、保険代理店が保険金請求書類を会社に提出せずに5年間も保管していたことがわかり、衝撃を受けた。

Ngăn 'chây ì' bồi thường bảo hiểm - Kỳ 3: Đại lý “ngâm” hồ sơ, khách mòn mỏi chờ - Ảnh 1. — 患者は長年脳卒中と麻痺に苦しんだ後、家族に付き添われて健康診断を受けた - 写真：BONG MAI

妻が麻痺し、寝たきりの生活が困難になったにもかかわらず、保険金が支払われなかったため、家族は専門家に相談した後、妻のために保険金を請求することにしました。ところが、保険代理店が5年間も保険金請求書類を会社に提出せずに保管していたことが判明し、家族は驚きました。

なお、お客様が寝たきり状態が5年間続く間は、ご家族は通常の保険料を支払う必要があります。

保険金請求を審査したところ、保険会社は顧客の家族が過去5年間に支払った保険料の返金を拒否した。

代理店は保険会社の記録を提出せずに5年間保管していた。

早朝、ホーチミン市5区のグエンチャイ病院の混雑の中、ホンさんは医療記録の束を手に持ち、妻は義理の娘に車椅子を押してもらいながら、障害等級の査定手続きについて尋ねていた。

奥様が診察室に入ってから、洪さんは私たちにこう話してくれました。奥様は5年前に脳卒中を患い、左半身麻痺、寝たきり、記憶障害、顔面非対称、高血糖などの症状を抱えています。

当時、家族はホアン・アンという保険代理店に患者の状態を報告しました。代理店は患者を訪問し、患者のすべての医療記録を取得しました。しばらくして、保険代理店は患者が脳卒中を起こしており、保険金の支給資格がないことを告げました。

長年の不当な扱いに苦しみ、専門家の助言も受けたホン氏は、最近、妻のために損害賠償請求をすることを決意した。しかしその時、ホン氏は、代理店が5年間も訴訟記録を会社に提出せずに保管していたことを知り、衝撃を受けた。

記者が集めたデータによると、保険代理店との会話の中で、ホン氏は、代理店が妻が最初に病気になったときに、自分で医療記録を集めていたにもかかわらず、なぜそれを保険会社に提出しなかったのかと疑問を呈した。

担当者はこう説明した。「私が送ったのですが、あなたの保険には重篤疾病保障が含まれていなかったので、支払いはしませんでした。つまり、『生涯安心』保障のみが含まれていたということです」。担当者は外出中で、後で折り返し連絡すると言い、会話は終了した。

別のやり取りで、彼と娘は、なぜ顧客の医療記録が会社に送られないのかと尋ねました。担当者は、既に調査済みで「上記で尋ねた」通り、顧客が補足的な商品（健康保険）に加入していないことなど、いくつかの理由を挙げました。

「あれこれと要求されて、あらゆる種類の健康診断を要求されるんです」と保険代理店は言い、さらに「もし私にできるなら、そうしていたでしょう。会社のお金ですから」と付け加えた。保険販売員は「既にこのようなケースは数多くあります」と付け加えた。

顧客は保険金請求に困難に直面しています。

保険外交員は「リスクが発生し、保険金を受け取れない場合にのみ責任を負います」と述べ、顧客が死亡し、遺族が保険金を迅速に受け取った事例を挙げた。「それ以来、私たちはずっと一緒に暮らしています」と、二人の関係を強調し、ホン氏と家族に信頼を求めた。

「保険のセールスウーマンとその妻は友人同士で、知識も専門知識も乏しい。セールスマンの言うことを鵜呑みにするしかなかったが、とても憤慨した。病気で寝たきりなのに、補償金ももらえないどころか、保険料を払い続けなければならない。こんなの耐えられるはずがない。本当に腹立たしい！」と洪さんは憤慨した。

何年もの治療を経て、2024年初頭、幸運が訪れました。妻は徐々に回復し、顔つきもいくらか明るくなってきました。しかし、衰弱は続き、車椅子が必要で、排尿にはおむつが必要で、愛する人たちのことを忘れてしまうことも多々ありました。

トゥイチェ紙による事件報道を受け、プルデンシャル保険会社はホン氏に対し、妻を診察に連れて行くよう紹介状を発行した。事件から5年後の2024年11月末、診察機関はホン氏の身体障害の程度が82%と判定し、永久全額障害保険金の受給条件を満たしていると判断。

プルデンシャルは2024年12月中旬、トイチェー紙の取材に対し、医療評価結果に基づき、顧客に全額かつ永久的な障害給付金（1億ドン）を支払うことに同意したと述べた。

最近の会話の中で、保険代理店の担当者はホン氏の妻を「姉」のように思っており、二人の関係は血縁者のように近いと語った。

相手は「医療記録を提出しなかったのは私のミスでした。私は間違っていました。自分のミスを認めます」と認めた。保険代理店は、保険会社からの電話のやり取りが業務に支障をきたすため、テト（旧正月）を祝うために休暇を取りたいと述べ、迅速かつ平和的な解決を希望した。

保険代理店が5年前に書類を受け取ったものの会社に提出しなかったことで顧客の権利が影響を受けたという苦情に関して、プルデンシャルはトゥイチェ紙に対し、「当社は苦情を受けており、顧客第一主義と法令遵守をモットーに、関係部署が連携して解決に取り組んでいる」と回答した。

Ngăn 'chây ì' bồi thường bảo hiểm - Kỳ 3: Đại lý “ngâm” hồ sơ, khách mòn mỏi chờ - Ảnh 2. — ホンさんは、脳卒中を患い、長年麻痺状態にある妻のために保険金を請求する手続きを進めている - 写真：ボン・マイ

ディーラーがミスをした場合、その企業は責任を負います。

2022年保険業法第128条に基づき、代理店が契約に違反し、顧客の正当な権利と利益を損害した場合でも、保険会社は代理店が手配・締結した保険契約で合意された義務を履行する責任を負います。

第129条によれば、代理店は、その不正行為により保険会社が顧客に支払った金額を保険会社に返金する責任を負います。

長期麻痺を患う患者に対して、保険会社は追加の証拠を要求している。

事件から5年を経て、プルデンシャルはホン氏の妻（ホーチミン市）に1億ドンの保険金を支払うことを正式に決定した。

しかし、顧客は2019年半ばに脳卒中を患ったため、過去5年間に支払った保険料5000万ドンと発生した利息を返金するよう会社に要求した。

この返金問題に関して、プルデンシャルは、話し合いの中で、顧客とその家族は、顧客が2019年から重度の麻痺（寝たきり）状態にあると説明したと述べています。

しかし、現在までにプルデンシャルが受け取ったのは、（前述の支払い決定の根拠となった）評価結果とは別に、2019年6月7日に抽出された医療記録の要約のみであり、そこには退院時の顧客の負傷の程度、すなわち麻痺の程度や障害の割合は記載されていません。

そのため、同社は、顧客が2019年にトンニャット病院から追加の詳細な医療記録を提出した後、請求/申請の審査について顧客に通知します。さらに、同社は「保険給付金の支払い原則に従って顧客の正当な権利が確実に保護されるように、顧客の負傷に関する医療記録からより詳細な情報を収集し、さらなる評価を行うよう努めます。」

記者が受け取った医療記録サマリー（2019年6月7日付）によると、病院は病状と臨床経過をまとめた欄に次のように記録した。「64歳の女性患者が、突然の片側の脱力とそれに伴う言語障害、左側半身麻痺、顔面非対称、血糖値の急激な変動のため入院した。」

診断上有用な臨床検査結果の要約：右室梗塞、右前大脳動脈A2部閉塞。治療計画：投薬終了後の経過観察、理学療法。