Sra. Nguyen Thi Thu Hang, Diretora Adjunta do Seguro Social da Cidade de Ho Chi Minh - Foto: Fornecida pelo personagem
Em conversa com o Tuoi Tre Online sobre este assunto, a Sra. Hang disse: “A recusa em examinar o paciente para seguro de saúde pela segunda vez deve-se, em primeiro lugar, a Funcionários individuais do hospital não compreenderam os regulamentos, o que afetou a saúde e a vida dos pacientes. O diretor do hospital também deve ser responsabilizado pelos erros de sua equipe."
Quando é aceitável recusar tratamento médico?
* Muitos leitores relataram ao Tuoi Tre Online que não apenas o Hospital Distrital de Phu Nhuan se recusou a aceitar pacientes que compareceram para uma segunda consulta de seguro de saúde, mas que essa história também aconteceu em muitos outros hospitais. O que você acha desse fenômeno?
- As instalações de exame e tratamento médico que recebem e tratam pacientes em geral e pacientes de seguro saúde em particular devem cumprir as disposições do Artigo 7 da Lei de Exame e Tratamento Médico, que não deve recusar quando as pessoas precisam de exame e tratamento médico.
O Seguro Social da Cidade paga os custos dos exames médicos do seguro saúde de acordo com as instruções da Cláusula 3, Cláusula 4, Artigo 5 da Circular 22/2023/TT-BYT do Ministério da Saúde de 17 de novembro de 2023. Na qual não há limite para o número de exames médicos, mas instruções sobre como determinar o número de vezes, o preço e o pagamento dos exames médicos em alguns casos.
* Então, senhora, a unidade médica tem o direito de recusar exames e tratamentos médicos?
- A Lei de Exame e Tratamento Médico também estipula que as instalações de exame e tratamento médico têm o direito de se recusar a examinar ou tratar pacientes se, durante o processo de exame, o prognóstico da doença exceder sua capacidade ou for contrário ao escopo de suas atividades profissionais.
No entanto, isso deve ser comunicado à autoridade competente ou o paciente deve ser encaminhado a outro estabelecimento médico para resolução. Nesse caso, o profissional ainda deve prestar primeiros socorros, atendimento de emergência, monitoramento, cuidados e tratamento ao paciente até que ele seja transferido para outro estabelecimento médico.
Além disso, exames e tratamentos médicos podem ser recusados se isso for contrário às disposições legais ou à ética profissional.
Pacientes aguardando para receber medicamentos no Hospital Phu Nhuan, Cidade de Ho Chi Minh - Foto: TU TRUNG
Detectando casos de “atribuição ampla”
* De acordo com a regulamentação, os pacientes de planos de saúde têm o direito de retornar ao hospital para exames e tratamento caso sintam alguma alteração em sua saúde, mesmo que tenham acabado de voltar para casa após os exames. No entanto, na realidade, hospitais e médicos estão tendo dificuldades para pagar se não fornecerem explicações razoáveis?
- A Agência de Seguro Social deverá basear-se nas disposições da Lei de Exames e Tratamentos Médicos, da Lei de Seguros de Saúde e outros documentos sobre seguros de saúde, procedimentos e instruções profissionais para determinar os custos razoáveis e legais de exames e tratamentos médicos a serem pagos dentro do escopo do fundo de seguro de saúde. Se as instalações de exames e tratamentos do seguro de saúde cumprirem as disposições acima, o pagamento não será negado.
Se por medo de estar errado, não garantir os direitos dos pacientes também é uma violação da Lei de Exame e Tratamento Médico e da Lei de Seguro Saúde.
* Há informações de que a agência do Seguro Social também teme que os pacientes se aproveitem do fundo do Seguro Saúde, então ela "aperta" os hospitais durante o processo de pagamento, senhora?
- De fato, durante as auditorias de 2023, descobrimos casos de "prescrição ampla" que causaram desperdício do fundo do seguro saúde. O Seguro Social da Cidade e as unidades médicas também descobriram casos de abuso do fundo do seguro saúde, como o empréstimo de cartões de seguro saúde para realizar exames e tratamentos médicos repetidamente.
Também coordenamos regularmente com o Departamento de Saúde da Cidade de Ho Chi Minh para emitir documentos que orientam as instalações de exames e tratamentos médicos a implementar novos regulamentos e documentos para corrigir erros após avaliações, inspeções e auditorias.
Os diretores de unidades de exames e tratamentos médicos são responsáveis por implementar e corrigir, monitorando de perto a implementação para reduzir erros que levam a recusas de pagamento nos períodos seguintes.
Gostaria de confirmar que a agência do Seguro Social somente desempenha suas funções e deveres de acordo com as disposições da Lei de Exames e Tratamentos Médicos, da Lei do Seguro de Saúde e só está autorizada a pagar custos razoáveis e legais de exames e tratamentos médicos pagos dentro do escopo do Fundo de Seguro de Saúde.
* Alguns leitores se perguntam se a 3ª ou 4ª visita ao hospital será coberta pelo plano de saúde?
- Se o paciente estiver realmente doente e precisar retornar ao hospital para exames muitas vezes (3, 4 vezes), antes de tudo, precisamos avaliar a competência e a qualidade da unidade médica. Eles não garantem a qualidade, causando transtornos e custos para o paciente, pois ele precisa ir e voltar muitas vezes.
Quando um paciente realmente precisa de exame e tratamento médico, o médico assistente tem instruções apropriadas para a condição do paciente e, de acordo com os regulamentos, o Seguro Social ainda pagará de acordo com as instruções da Circular 22 emitida em 2023 pelo Ministério da Saúde.
Fonte
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