Hangi durumlarda sağlık sigortası muayene ve tedavi masrafları doğrudan karşılanır?

Tıbbi muayene ve tedavi masraflarının doğrudan sağlık sigortası (BHYT) tarafından ödendiği vakaların özeti.

Sağlık sigortası primlerinin doğrudan ödendiği durumlar. (Kaynak: SKDS)

1. Sağlık sigortası muayene ve tedavi masraflarının doğrudan ödendiği durumlar

2008 tarihli Sağlık Sigortası Kanunu'nun (2014'te değiştirilmiştir) 31. maddesinin 2. fıkrası ve 09/2019/TT-BYT Genelgesi'nin 4. maddesinin 1. fıkrası uyarınca, sağlık sigortası kartı sahipleri aşağıdaki durumlarda tıbbi muayene ve tedavi masraflarının doğrudan ödenmesine hak kazanır:

- Sağlık sigortası bulunmayan muayene ve tedavi tesislerinde muayene ve tedavi sözleşmesi;

- Sağlık sigortası kapsamındaki tıbbi muayene ve tedavi işlemlerine ilişkin mevzuata uygun olmayan tıbbi muayene ve tedavi;

- Sağlık sigortasına 5 yıl veya daha fazla süreyle katılmış olup, yılda muayene ve tedavi giderleri için asgari ücretin 6 ayından fazla katkı payı olan (yanlış sağlık kuruluşunda kendi kendine muayene ve tedavi durumları hariç) ancak henüz asgari ücretin 6 ayından fazla katkı payı almamış olan hastalar;

- Sağlık sigorta kartı bilgilerinin verilmemesi veya yanlış verilmesi durumunda;

- Hastanın hastaneden taburcu olmadan önce sağlık sigorta kartını ibraz edememesi, gün içerisinde acil bir durum, bilinç kaybı veya ölüm nedeniyle başka bir hastaneye sevk edilmesi veya kartın kaybolması ve yeniden düzenlenmemesi durumunda.

2. Sağlık sigortası muayene ve tedavi masrafları için doğrudan ödeme düzeyi

Özellikle 146/2018/ND-CP sayılı Kararnamenin 30. maddesi, sağlık sigortası kapsamındaki muayene ve tedavi masrafları için doğrudan ödeme düzeyini aşağıdaki şekilde düzenlemektedir:

- Hastanın sağlık sigortası muayene ve tedavi sözleşmesi olmaksızın ilçe düzeyindeki muayene ve tedavi tesisine veya eşdeğerine gelmesi durumunda (acil durumlar hariç) ödeme aşağıdaki şekilde yapılır:

+ Ayakta muayene ve tedavi durumunda, mevzuata göre sağlanan menfaatler ve sağlık sigortası kapsamındaki gerçek maliyetlere göre ödeme yapılır, ancak muayene ve tedavi anındaki temel ücretin 0,15 katını geçmez;

+ Yatarak yapılan muayene ve tedavilerde, ödeme, mevzuata göre sağlanan faydalar ve sağlık sigortası kapsamındaki gerçek maliyetler üzerinden yapılır, ancak taburculuk anındaki asgari ücretin 0,5 katını geçmez.

- Hastanın sağlık sigortası sözleşmesi olmaksızın (acil durumlar hariç) yatarak tedavi görmek üzere il veya dengi bir sağlık kuruluşuna gelmesi halinde, hastaneden taburcu olurken esas ücretin 1,0 katını geçmeyecek şekilde, öngörülen teminat ve sağlık sigortası kapsamındaki gerçek maliyetlere göre ödeme yapılır.

- Hastanın sağlık sigortası sözleşmesi olmaksızın (acil durumlar hariç) yatarak tedavi için merkezi veya eşdeğer bir sağlık kuruluşuna gelmesi halinde, hastaneden taburcu olurken esas ücretin 2,5 katını geçmemek üzere, öngörülen teminat ve sağlık sigortası kapsamındaki gerçek maliyetlere göre ödeme yapılır.

- Hastanın, Sağlık Sigortası Kanununun 28 inci maddesinin 1 inci fıkrası hükümlerine uygun olmayan bir tıbbi muayene veya tedavi için ilk kez kayıt yaptırdığı tıbbi muayene veya tedavi merkezine gitmesi halinde, sağlık sigortası fonu, ayaktan tıbbi muayene veya tedavi için muayene veya tedavi anındaki temel aylık ücretin 0,15 katını, yatarak tıbbi muayene veya tedavi için taburcu anındaki temel aylık ücretin 0,5 katını geçmemek üzere, sağlanan faydalar ve sağlık sigortası kapsamındaki gerçek masrafları öder.

pencere.fbAsyncInit=işlev(){FB.init({uygulamaKimliği:'277749645924281',xfbml:true,sürüm:'v18.0'});FB.AppEvents.logPageView();};(işlev(d,s,id){var js,fjs=d.getElementsByTagName(s)[0];eğer(d.getElementById(id)){dön;}js=d.createElement(s);js.id=id;js.src="https ://connect.facebook.net/en_US/sdk.js";fjs.parentNode.insertBefore(js,fjs);}(belge,'komut dosyası','facebook-jssdk'));

Kaynak: https://baoquocte.vn/nhung-truong-hop-nao-duoc-thanh-toan-truc-tiep-chi-phi-kham-chua-benh-bhyt-249566.html