payé directement le coût du médicament

Paiement direct des médicaments rares par le Fonds d'assurance maladie

Le vice-ministre de la Santé, Tran Van Thuan, vient de signer et de publier la circulaire 22/2024/TT-BYT (circulaire 22/2024) réglementant le paiement direct des coûts des médicaments et du matériel médical pour les personnes titulaires d'une carte d'assurance maladie, en indiquant clairement les conditions, les critères et les niveaux de paiement.

En conséquence, la circulaire stipule les conditions et les niveaux de prestations pour le paiement direct par la Caisse d'assurance maladie des coûts des médicaments et du matériel médical dans le cadre des prestations pour les patients titulaires d'une carte d'assurance maladie.

Les patients bénéficiant d'une assurance maladie sont directement remboursés par la Caisse d'assurance maladie pour les médicaments et les fournitures médicales couverts par l'assurance, lorsque les structures d'examen et de traitement médical assurées par l'assurance maladie sont en pénurie.

Les cas de médicaments et d'équipements médicaux couverts par le paiement comprennent : les médicaments figurant sur la liste des médicaments rares publiée par la circulaire n° 26/2019/TT-BYT du 30 août 2019 du ministre de la Santé réglementant la liste des médicaments rares.

Les équipements médicaux de type C ou D, à l'exception des équipements médicaux personnels, sont achetés et vendus comme des marchandises ordinaires.

En ce qui concerne les conditions de paiement, la circulaire 22/2024 stipule clairement : au moment de la prescription de médicaments et de l'indication de l'utilisation d'équipements médicaux, les conditions prescrites doivent être assurées : l'établissement médical ne dispose pas de médicaments ou d'équipements médicaux parce qu'il est en train de sélectionner un fournisseur conformément au plan de sélection des fournisseurs approuvé.

Parallèlement, dans l'établissement d'examen et de traitement médical, il n'existe aucun médicament alternatif (aucun médicament commercial contenant le principe actif prescrit au patient, ni le même principe actif mais avec une concentration, une teneur, une forme posologique ou une voie d'administration différente, et ne peut se substituer à la prescription du patient).

En matière de matériel médical, les patients assurés sont indemnisés lorsque l'établissement d'examen et de traitement assuré ne dispose pas du matériel médical prescrit au patient et ne possède pas de matériel de remplacement.

Les hôpitaux doivent garantir un approvisionnement suffisant en médicaments et en fournitures médicales ; ils ne doivent pas abuser des prescriptions pour inciter les patients à acheter eux-mêmes des médicaments et du matériel médical.

Les médicaments et équipements médicaux prescrits et indiqués doivent être conformes au champ d'expertise de l'établissement d'examen et de traitement médical et avoir été couverts par l'assurance maladie dans l'un des établissements d'examen et de traitement médical du pays, et les médicaments et équipements médicaux prescrits et indiqués doivent être dans le champ d'application des prestations du participant à l'assurance maladie.

Ne tirez aucun profit de la prescription de médicaments que les patients achètent eux-mêmes.

La circulaire 22/2024 stipule également clairement que les établissements d'examen et de traitement médicaux doivent veiller à ne pas abuser de la prescription de médicaments et d'équipements médicaux que les patients doivent acheter eux-mêmes, ni à en tirer profit.

Le patient ou son représentant légal est responsable de la légalité et de l'exhaustivité du dossier de demande de paiement direct.

Les services de santé provinciaux et municipaux doivent renforcer la supervision, l'inspection et le contrôle de l'approvisionnement en médicaments et en équipements médicaux afin d'assurer la disponibilité de ces produits pour les examens et traitements médicaux couverts par l'assurance maladie dans les établissements d'examens et de traitements médicaux placés sous leur responsabilité ; ils doivent également prendre des mesures concernant les établissements d'examens et de traitements médicaux qui ne respectent pas les conditions relatives à l'approvisionnement en médicaments et en équipements médicaux prévues par la loi.

Dans le même temps, renforcer l'inspection et la supervision des établissements d'examen et de traitement médicaux placés sous leur responsabilité afin de garantir l'absence d'abus ou de spéculation dans la prescription de médicaments et de matériel médical que les patients doivent acheter eux-mêmes ; traiter strictement les infractions conformément aux dispositions légales.

Le ministère de la Santé exige également que les responsables des établissements d'examen et de traitement médicaux soient chargés d'organiser des séances d'information et de consultation sur les droits et les prestations d'assurance maladie des patients, et de fournir aux patients des informations spécifiques sur l'indisponibilité de médicaments et de matériel médical.

Du côté des praticiens, le ministère de la Santé exige qu'il n'y ait aucun abus ni aucun profit excessif dans la prescription ou l'incitation des patients à acheter eux-mêmes des médicaments et du matériel médical.

Niveau de remboursement pour les patients assurés qui achètent eux-mêmes leurs médicaments et leur matériel médical

Conformément à la circulaire 22/2024, l’agence d’assurance sociale effectue des paiements directs aux patients selon les modalités suivantes :

Pour les médicaments : le calcul du montant du remboursement se base sur la quantité et le prix unitaire indiqués sur la facture d’achat du patient auprès de l’établissement pharmaceutique. Si le médicament est soumis à une réglementation relative aux tarifs et conditions de remboursement, ce sont ces derniers qui seront appliqués.

Pour les équipements médicaux (y compris les équipements réutilisables) : le calcul du montant remboursé se base sur la quantité et le prix unitaire indiqués sur la facture d’achat du patient auprès du fournisseur. Si l’équipement médical est soumis à une réglementation relative aux montants remboursés, le montant remboursé ne doit pas dépasser le plafond prévu.

Le prix unitaire des médicaments et du matériel médical utilisé comme base pour déterminer le niveau de paiement ne doit pas dépasser le prix unitaire payé au moment le plus récent dans les cas où les médicaments et le matériel médical ont remporté les appels d'offres de l'établissement d'examen et de traitement médical où le patient a été examiné et traité.

Si le médicament ou le matériel médical n'a pas remporté l'appel d'offres auprès de l'établissement d'examen et de traitement médical où le patient a été examiné et traité, le prix unitaire utilisé comme base pour déterminer le niveau de remboursement de l'assurance maladie est le résultat de la sélection d'un fournisseur valide selon l'ordre de priorité suivant : le résultat d'un achat centralisé au niveau national ou le résultat d'une négociation de prix ; le résultat d'un achat centralisé au niveau local dans la zone.

Dans le cas où le coût des médicaments et du matériel médical est inclus dans le prix des services d'examen et de traitement médicaux : l'assurance sociale déduira le coût des services d'examen et de traitement médicaux couverts par l'assurance maladie de l'établissement d'examen et de traitement médical.

Source : https://thanhnien.vn/quyen-loi-bao-hiem-y-te-moi-nhat-duoc-thanh-toan-truc-tiep-chi-phi-thuoc-185241020095620599.htm