وعندما قرروا تقديم مطالبة تأمينية لزوجتهم المريضة، فوجئت الأسرة باكتشاف أن وكيل التأمين يحتفظ بالوثائق منذ 5 سنوات ولم يقدمها للشركة.
تم نقل العميل من قبل عائلته لإجراء فحص صحي، بعد سنوات عديدة من المعاناة من السكتة الدماغية والشلل - الصورة: بونج ماي
بسبب عدم حصوله على تعويض التأمين عندما كانت زوجته مشلولة وطريحة الفراش، وبعد توجيهه من قبل طبيب مختص، قررت عائلة العميل القيام بإجراءات المطالبة بالتأمين لزوجته وفوجئوا باكتشاف أن وكيل التأمين كان يحتفظ بالوثائق لمدة 5 سنوات ولم يقدمها للشركة.
ومن الجدير بالذكر أنه خلال السنوات الخمس التي يظل فيها العميل طريح الفراش، لا يزال يتعين على أسرة العميل دفع قسط التأمين العادي.
عند مراجعة طلب التأمين، رفضت شركة التأمين إعادة القسط الذي دفعته عائلة العميل خلال السنوات الخمس الماضية.
يحتفظ الوكيل بالملفات لمدة 5 سنوات، ولا يقدمها لشركة التأمين
في الصباح الباكر، أثناء تدافعه بين الحشود المزدحمة في مستشفى نجوين تراي (المنطقة الخامسة، مدينة هوشي منه)، كان السيد هونغ يحمل كومة من السجلات الطبية، وكانت زوجته تدفعها زوجة ابنها على كرسي متحرك بجانبه، لتطلب إجراء العملية لتقييم معدل الإعاقة.
وعندما دخلت زوجته الغرفة لرؤية الطبيب للحصول على الدعم، قال السيد هونغ إن زوجته أصيبت بسكتة دماغية منذ 5 سنوات. شلل نصفي أيسر، طريح الفراش، فقدان الذاكرة، فم ملتوٍ، ناهيك عن ارتفاع نسبة السكر في الدم.
وفي ذلك الوقت، أبلغت الأسرة عن مرضها إلى أحد وكلاء التأمين المدعو هوانغ آنه. لقد جاء هذا الشخص للزيارة وأخذ جميع السجلات الطبية للعميل إلى المنزل. وبعد مرور بعض الوقت، أبلغني وكيل التأمين أن الحادث الذي تعرض له العميل لم يكن مشمولاً بالتأمين.
بعد سنوات طويلة من المعاناة، وبتوجيه من الخبراء، قرر السيد هونغ مؤخرًا اتباع الإجراءات للمطالبة بالتعويض لزوجته. في هذه المرحلة، أصيب السيد هونغ بالصدمة عندما علم أن الوكيل كان يحتفظ بالوثائق لمدة 5 سنوات دون تقديمها للشركة.
وبحسب البيانات التي جمعها المراسل، تساءل السيد هونغ في محادثة مع وكيل التأمين، أنه عندما مرضت زوجته لأول مرة، قام بجمع سجلاتها الطبية وأعطاها لها، ولكن لماذا لم يقدمها الوكيل إلى شركة التأمين.
أوضح الوكيل: "لأنني أرسلتها، لكنك لم تشترِ مرضًا خطيرًا (...)، لذا لم نرسلها. هذا يعني أنها اشترت فقط "راحة بال مدى الحياة"." انتهت المحادثة لأن الوكيل قال أنه خارج وسيتصل لاحقًا.
وفي محادثة أخرى، سأل هو وابنته أيضًا لماذا لم يتم "إرجاع" السجلات الطبية للعميل إلى الشركة. وقد قدم الوكيل العديد من الأسباب كما تم البحث عنها و"سُئل أعلاه"، وذلك لأن العميل لم يشتر المنتج الثانوي - التأمين الصحي.
"يتطلب الأمر ذهابًا وإيابًا، ويجب الخضوع للفحص الطبي وجميع أنواع الأشياء - قال وكيل التأمين هذا وأكد - إذا كان بإمكاني القيام بذلك، فسأفعل ذلك من أجلك، إنها أموال الشركة". وأضاف بائع التأمين: "كم عدد الحالات هنا؟"
يواجه العملاء صعوبة في المطالبة بالتأمين
وبحسب بائع التأمين، "ما دام هناك خطر ولم يتم استلام أي أموال"، فإنه سيكون مسؤولاً، ثم أعطى مثالاً لحالة توفي فيها أحد العملاء وحصلت الأسرة بسرعة على تعويض التأمين. "لقد كنا نعيش معًا منذ ذلك الحين" - أكد بائع التأمين العلاقة، وطلب من السيد هونغ وعائلته أن يثقوا به.
بائع التأمين وزوجته صديقان، قليلا المعرفة، وضعيفان في المهنة. اضطررتُ لقبول ما قاله البائع، لكنني شعرتُ باستياء شديد في داخلي. ولأنني مريضٌ وطريح الفراش، لم أحصل على تعويض فحسب، بل اضطررتُ أيضًا لدفع أقساط التأمين باستمرار، كيف لي أن أتحمل ذلك؟ لقد كنتُ غاضبًا للغاية!
بعد سنوات عديدة من العلاج، جاء الحظ في أوائل عام 2024 عندما تعافت الزوجة تدريجيًا، وأصبح وجهها أكثر استيقاظًا إلى حد ما. ولكنه كان لا يزال ضعيفًا، وكان عليه استخدام كرسي متحرك، وكان عليه ارتداء الحفاضات للتبول، وكان ينسى أحباءه في كثير من الأحيان.
بعد أن نشرت صحيفة توي تري تقريراً عن الحادثة، أصدرت شركة التأمين الحصيفة خطاباً تعريفياً للسيد هونغ ليأخذ زوجته لإجراء فحص طبي. وبحلول نهاية نوفمبر 2024، أي بعد مرور 5 سنوات على الحادث، قرر الطبيب الشرعي أن العميل عانى من أضرار جسدية بنسبة 82%، وهو ما يستوفي شروط الحصول على إعانات العجز الكلي الدائم.
وفي ردها على صحيفة Tuoi Tre في منتصف ديسمبر 2024، قالت شركة Prudential إنه بناءً على نتائج الفحص الطبي، وافقت الشركة على دفع مبلغ 100 مليون دونج للعميل كتعويض عن العجز الكلي الدائم.
وفي محادثة جرت مؤخراً، قالت وكيلة التأمين إنها تعتبر زوجة السيد هونغ بمثابة "شقيقتها الحقيقية"، "قريبة منها مثل الدم".
اعترف هذا الشخص قائلاً: "كان خطئي عدم تقديم السجل الطبي. لقد كنت مخطئًا، وأعترف بخطئي". أعرب وكيل التأمين عن رغبته في حل المشكلة بسرعة وسلاسة و"توضيحها" حتى يتمكنوا من الاحتفال بعيد تيت. إذا استمرت شركة الكهرباء في الاتصال ذهابًا وإيابًا، فسيكون من الصعب القيام بالعمل.
وفيما يتعلق بالشكوى التي تفيد بأن وكيل التأمين تلقى وثائق قبل 5 سنوات لكنه لم يقدمها للشركة، مما يؤثر على حقوق العميل، ردت شركة برودينشال على صحيفة توي تري قائلة: "تلقت الشركة الشكوى، وتقوم الإدارات المهنية بالتنسيق لحلها، تحت شعار وضع العميل في المركز وبروح الامتثال لأحكام القانون".
قام السيد هونغ بإجراءات المطالبة بمزايا التأمين لزوجته التي أصيبت بسكتة دماغية وشلل لسنوات عديدة - الصورة: بونغ ماي
الشركة مسؤولة عندما يرتكب الوكيل خطأ.
وفقًا للمادة 128 من قانون أعمال التأمين لعام 2022، في حالة إخلال الوكيل بالعقد، مما يتسبب في الإضرار بالحقوق والمصالح المشروعة للعميل، تظل شركة التأمين مسؤولة عن تنفيذ الالتزامات المتفق عليها في عقد التأمين الذي رتبه الوكيل.
وفقاً للمادة 129 فإن الوكيل مسئول عن تعويض شركة التأمين عن المبالغ التي عوضت بها الشركة العملاء بسبب مخالفات الوكيل.
شلل طويل الأمد، شركة التأمين تطالب بمزيد من الأدلة
بعد مرور 5 سنوات على الحادث، قررت شركة Prudential رسميًا دفع تعويضات تأمينية قدرها 100 مليون دونج لزوجة السيد هونغ (مدينة هو تشي منه).
ومع ذلك، طلب العميل أيضًا من الشركة إعادة 50 مليون دونج من أقساط التأمين المدفوعة على مدى السنوات الخمس الماضية بالإضافة إلى الفائدة المتراكمة على هذه الدفعة لأن العميل أصيب بسكتة دماغية منذ منتصف عام 2019.
وفيما يتعلق بمسألة استرداد الأموال، قالت شركة برودينشال إنه خلال المناقشة، ذكر العميل وعائلته أن العميل كان يعاني من شلل شديد (طريح الفراش) منذ عام 2019.
ولكن حتى الآن، بالإضافة إلى نتائج التقييم (مع قرار الدفع المذكور أعلاه)، لم تتلق شركة Prudential سوى ملخص للسجل الطبي المستخرج في 7 يونيو 2019، والذي لا يصف حالة إصابة العميل عند خروجه من المستشفى: مستوى الشلل، أو معدل الإعاقة.
لذلك، ستُخطر الشركة بمراجعة الملف/الطلب بعد أن يُقدّم العميل سجلات طبية أكثر تفصيلاً لمستشفى ثونغ نهات في عام ٢٠١٩. من جهة أخرى، ستبذل الشركة جهوداً لجمع معلومات أكثر تفصيلاً حول السجلات الطبية للعميل حول الإصابة لإجراء تقييم إضافي لضمان حقوق العميل المشروعة وفقاً لمبادئ دفع استحقاقات التأمين.
وبناء على ملخص السجل الطبي (7 يونيو 2019) الذي تلقاه المراسل، في قسم ملخص عملية المرض والتطورات السريرية، ذكر المستشفى: مريضة تبلغ من العمر 64 عامًا، دخلت المستشفى بسبب شلل نصفي مفاجئ مع صعوبة في الكلام، وشلل نصفي أيسر، وفم ملتوٍ، وتقلبات عالية في نسبة السكر في الدم.
ملخص نتائج الاختبارات السريرية ذات القيمة التشخيصية: احتشاء البطين الأيمن، انسداد الجزء A2 من الشريان الدماغي الأمامي (الأيمن). العلاج: إعادة الفحص عند نفاذ الدواء، العلاج الطبيعي.
يريد الوكيل استرداد الأقساط من جيبه الخاص
في محادثة جرت مؤخرًا، تساءلت ابنة العميل عما إذا كان السبب في عدم قيام الشركة برد الرسوم (50 مليون دونج، تم دفعها منذ إصابتها بالسكتة الدماغية وشلل نصف جسدها، باستثناء الفوائد) هو أن الوكيل أخبر الشركة أن والدتها تتمتع بصحة جيدة.
وأكد الابن أن والدته كانت تعاني من الشلل منذ عدة سنوات، وبعد فترة طويلة من العلاج "أصبحت الآن أفضل قليلاً". وأوضح وكيل التأمين أن سبب عدم قيام الشركة بإعادة أقساط التأمين المدفوعة خلال السنوات الخمس الماضية كان بسبب شروط العقد وليس بسبب كلامها.
في ديسمبر 2024، أعرب وكيل التأمين عن رغبته في الحصول على تعويض، وهو ما يعني سداد 50 مليون دونج من جيبه الخاص. لكن عائلة السيد هونغ لم تكن ترغب في تلقي أموال من الخارج، بل أرادت فقط اتباع الطريق الرسمي، وهو تلقي الأموال من الشركة.
[إعلان 2]
المصدر: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm
تعليق (0)