منع "البطء" في تعويضات التأمين - الجزء الثالث: الوكلاء "ينقعون" الملفات، والعملاء ينتظرون بتعب

وعندما قرر تقديم مطالبة تأمين لزوجته المريضة، فوجئت الأسرة باكتشاف أن وكيل التأمين ظل يحتفظ بالوثائق لمدة 5 سنوات دون تقديمها للشركة.

تم نقل العميل من قبل عائلته لإجراء فحص صحي، بعد سنوات عديدة من المعاناة من السكتة الدماغية والشلل - الصورة: بونج ماي

لعدم حصوله على تعويض التأمين عندما كانت زوجته مشلولة وطريحة الفراش، وبعد توجيهه من قبل طبيب مختص، قررت عائلة العميل القيام بإجراءات المطالبة بالتأمين لزوجته وفوجئوا باكتشاف أن وكيل التأمين كان يحتفظ بالوثائق لمدة 5 سنوات ولم يقدمها للشركة.

ومن الجدير بالذكر أنه خلال السنوات الخمس التي يظل فيها العميل طريح الفراش، لا يزال يتعين على أسرة العميل دفع أقساط التأمين العادية.

عند مراجعة طلب التأمين، رفضت شركة التأمين إعادة القسط الذي دفعته عائلة العميل خلال السنوات الخمس الماضية.

الوكيل احتفظ بالملف لمدة 5 سنوات ولم يقدمه لشركة التأمين

في الصباح الباكر، وبينما كان يتدافع بين الحشود المزدحمة في مستشفى نجوين تراي (المنطقة الخامسة، مدينة هوشي منه)، كان السيد هونغ يحمل كومة من السجلات الطبية، وكانت زوجته تدفعها زوجة ابنها على كرسي متحرك بجانبه، لتطلب إجراء العملية لتقييم معدل الإعاقة.

أخبرنا السيد هونغ، عندما دخلت زوجته الغرفة لمراجعة الطبيب، أن زوجته أصيبت بسكتة دماغية قبل خمس سنوات. كانت تعاني من شلل في الجانب الأيسر من جسدها، وطريحة الفراش، وفقدان الذاكرة، وفم معوج، ناهيك عن ارتفاع نسبة السكر في الدم.

في ذلك الوقت، أبلغت الأسرة عن حالة المريض إلى وكيل تأمين يُدعى هوانغ آنه. جاء هذا الشخص لزيارته وأخذ جميع سجلاته الطبية إلى المنزل. بعد فترة، أبلغ وكيل التأمين أن المريض قد أصيب بسكتة دماغية ولن يشمله التأمين.

بعد سنوات من المعاناة، وبتوجيه من خبير، قرر السيد هونغ مؤخرًا رفع دعوى تعويض لزوجته. عندها، صُدم السيد هونغ عندما علم أن الوكالة احتفظت بالوثائق لمدة خمس سنوات دون تقديمها للشركة.

وبحسب البيانات التي جمعها المراسل، ففي محادثة مع وكيل التأمين، تساءل السيد هونغ أنه عندما مرضت زوجته لأول مرة، قام بجمع سجلاتها الطبية وأعطاها لها، ولكن لماذا لم يقدمها الوكيل إلى شركة التأمين.

أوضح الوكيل: "لأنني أرسلتُها، لكن تأمينكم لا يشمل الأمراض الخطيرة (...)، لذا لم ندفع. هذا يعني أننا اشترينا فقط "راحة بال مدى الحياة". انتهت المحادثة لأن الوكيل قال إنه متغيب وسيتصل لاحقًا.

في محادثة أخرى، سأل هو وابنته أيضًا عن سبب عدم إعادة السجلات الطبية للعميل إلى الشركة. قدّم الوكيل العديد من الأسباب كما هو مذكور في البحث و"السؤال أعلاه"، لأن العميل لم يشترِ المنتج الإضافي - التأمين الصحي.

قال وكيل التأمين: "يتطلب الأمر تبادلًا وفحصًا طبيًا وأمورًا أخرى كثيرة"، ثم أكد. "لو كان بإمكاني القيام بذلك، لفعلته من أجلك. إنها أموال الشركة". وأضاف بائع التأمين: "لقد حدثت العديد من الحالات هنا".

يواجه العملاء صعوبة في المطالبة بالتأمين

وفقًا لبائع التأمين، فإنه سيتحمل المسؤولية "ما لم يكن هناك خطر ولم يتم استلام المبلغ"، ثم ضرب مثالًا بحالة وفاة أحد العملاء وحصول عائلته على تعويض التأمين بسرعة. "لقد عشنا معًا منذ ذلك الحين" - أكد بائع التأمين العلاقة، طالبًا من السيد هونغ وعائلته الثقة به.

بائعة التأمين وزوجتها صديقتان، قليلتا المعرفة وضعيفتان في المهنة. اضطررتُ لقبول ما قالته البائعة، لكنني شعرتُ باستياء شديد في داخلي. ولأنني مريضة وطريحة الفراش، لم أحصل على تعويض فحسب، بل اضطررتُ أيضًا لمواصلة دفع أقساط التأمين. كيف لي أن أتحمل ذلك؟ لقد كنتُ غاضبًا للغاية!

بعد سنوات طويلة من العلاج، حالفها الحظ في أوائل عام ٢٠٢٤ عندما تعافت الزوجة تدريجيًا، ووجهها أكثر انتعاشًا. لكنها كانت لا تزال ضعيفة، واضطرت لاستخدام كرسي متحرك، واضطرت لارتداء حفاضات للتبول، وكثيرًا ما نسيت أحباءها.

بعد أن نشرت صحيفة "توي تري" خبر الحادثة، أصدرت شركة التأمين الحصيفة خطاب إحالة للسيد هونغ لإجراء فحص طبي لزوجته. وبحلول نهاية نوفمبر 2024، أي بعد خمس سنوات من الحادثة، أكدت هيئة الفحص الطبي أن إصابة العميل الجسدية بلغت 82%، وهو ما يستوفي شروط الحصول على إعانات العجز الكلي الدائم.

ردًا على صحيفة Tuoi Tre في منتصف ديسمبر 2024، قالت شركة Prudential إنه بناءً على نتائج الفحص الطبي، وافقت الشركة على دفع مبلغ 100 مليون دونج للعميل كتعويض عن العجز الكلي الدائم.

وفي محادثة جرت مؤخراً، قالت وكيلة التأمين إنها تعتبر زوجة السيد هونغ بمثابة "أختها الحقيقية"، "مثل أقارب الدم".

اعترف هذا الشخص قائلاً: "كان خطأي عدم تقديم السجلات الطبية. كنت مخطئًا، وأقر بخطئي". وأعرب وكيل التأمين عن رغبته في حل المشكلة بسرعة وسلاسة و"توضيحها" ليتمكن من الاحتفال بعيد رأس السنة. إذا استمرت شركة الكهرباء في الاتصال به مرارًا وتكرارًا، فسيكون من الصعب إتمام العمل.

وفيما يتعلق بالشكوى التي تفيد بأن وكيل التأمين تلقى وثائق قبل 5 سنوات لكنه لم يقدمها للشركة، مما يؤثر على حقوق العميل، ردت شركة برودينشال على صحيفة توي تري قائلة: "تلقت الشركة الشكوى، وتقوم الإدارات المهنية بالتنسيق لحلها، تحت شعار وضع العميل في المركز وبروح الامتثال لأحكام القانون".

قام السيد هونغ بإجراءات المطالبة بمزايا التأمين لزوجته التي أصيبت بسكتة دماغية وشلل لسنوات عديدة - الصورة: بونغ ماي

الشركة مسؤولة عندما يرتكب الوكيل خطأ.

وفقًا للمادة 128 من قانون أعمال التأمين لعام 2022، في حالة إخلال الوكيل بالعقد، مما يتسبب في الإضرار بالحقوق والمصالح المشروعة للعميل، تظل شركة التأمين مسؤولة عن تنفيذ الالتزامات المتفق عليها في عقد التأمين الذي رتبه الوكيل.

طبقاً للمادة 129 فإن الوكيل مسئول عن تعويض شركة التأمين عن المبالغ التي عوضت الشركة العملاء عنها بسبب مخالفات الوكيل.

مريض بالشلل المزمن، شركة التأمين تطالب بمزيد من الأدلة

بعد مرور 5 سنوات على الحادث، قررت شركة Prudential رسميًا دفع فوائد تأمينية قدرها 100 مليون دونج لزوجة السيد هونغ (مدينة هو تشي منه).

ومع ذلك، طلب العميل أيضًا من الشركة إعادة 50 مليون دونج من أقساط التأمين المدفوعة على مدى السنوات الخمس الماضية بالإضافة إلى الفائدة المتراكمة على هذه الدفعة لأن العميل أصيب بسكتة دماغية منذ منتصف عام 2019.

وفيما يتعلق بمسألة استرداد الأموال، قالت شركة برودينشال إنه خلال المناقشة، ذكر العميل وعائلته أن العميل كان يعاني من شلل شديد (طريح الفراش) منذ عام 2019.

ولكن حتى الآن، بالإضافة إلى نتائج التقييم (مع قرار الدفع المذكور أعلاه)، لم تتلق Prudential سوى ملخص للسجل الطبي المستخرج في 7 يونيو 2019، والذي لا يصف حالة إصابة العميل عند خروجه من المستشفى: درجة الشلل، أو معدل الإعاقة.

لذلك، ستُخطر الشركة بمراجعة الملف/الطلب، بعد أن يُقدّم العميل سجلات طبية أكثر تفصيلاً لمستشفى ثونغ نهات في عام 2019. من ناحية أخرى، ستبذل الشركة "جهودًا لجمع معلومات أكثر تفصيلاً حول السجلات الطبية للعميل حول الإصابة لمزيد من التقييم لضمان حقوق العميل المشروعة وفقًا لمبادئ دفع استحقاقات التأمين".

استناداً إلى ملخص السجل الطبي (7 يونيو 2019) الذي تلقاه المراسل، في قسم ملخص عملية المرض والتطورات السريرية، ذكر المستشفى ما يلي: مريضة تبلغ من العمر 64 عامًا، دخلت المستشفى بسبب شلل نصفي مفاجئ مع صعوبة في الكلام، شلل نصفي أيسر، فم معوج، تقلبات عالية في نسبة السكر في الدم.

ملخص نتائج الفحوصات التشخيصية السريرية: احتشاء البطين الأيمن، انسداد الشريان الدماغي الأمامي الأيمن (الجزء أ2). اتجاه العلاج: إعادة الفحص بعد انتهاء العلاج، والعلاج الطبيعي.

يريد الوكيل استرداد الأقساط من جيبه الخاص

في محادثة جرت مؤخرًا، تساءلت ابنة العميل عما إذا كان السبب في عدم قيام الشركة برد الرسوم (50 مليون دونج، تم دفعها منذ السكتة الدماغية والشلل النصفي، باستثناء الفائدة) هو أن الوكيل أخبر الشركة أن والدتها تتمتع بصحة جيدة.

أكد الابن أن والدته كانت مصابة بالشلل لعدة سنوات، وبعد فترة علاج طويلة، "تحسنت حالتها قليلاً". وأوضح وكيل التأمين أن سبب عدم رد الشركة لأقساط التأمين المدفوعة للسنوات الخمس الماضية يعود إلى شروط العقد، وليس إلى كلامها.

في ديسمبر ٢٠٢٤، أعرب وكيل التأمين عن رغبته في الحصول على تعويض، أي أنهم سيستخدمون أموالهم الخاصة لسداد ٥٠ مليون دونج. لكن عائلة السيد هونغ لم ترغب في تلقي أموال من الخارج، بل أرادت فقط اتباع الطريقة الرسمية، أي استلام الأموال من الشركة.

المصدر: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm