عندما قررت العائلة تقديم مطالبة تأمين لزوجتهم طريحة الفراش، صُدموا عندما اكتشفوا أن وكيل التأمين كان يحتفظ بملف المطالبة لمدة خمس سنوات دون تقديمه إلى الشركة.
رافق المريض أفراد عائلته لإجراء فحص طبي، بعد معاناته من سكتة دماغية وشلل لسنوات عديدة - الصورة: بونغ ماي
بعد أن لم تتلقَ العائلة أي تعويض تأميني عن شلل زوجته وعدم قدرتها على ملازمة الفراش، قررت تقديم مطالبة نيابةً عنها بعد استشارة مختص. وقد فوجئوا باكتشاف أن وكيل التأمين كان يحتفظ بملف المطالبة لمدة خمس سنوات دون تقديمه للشركة.
تجدر الإشارة إلى أنه خلال فترة الخمس سنوات التي يكون فيها العميل طريح الفراش، لا يزال يتعين على أفراد أسرته دفع أقساط التأمين العادية.
عندما تمت مراجعة مطالبة التأمين، رفضت شركة التأمين رد الأقساط التي دفعتها عائلة العميل على مدى السنوات الخمس الماضية.
احتفظ الوكيل بسجلات شركة التأمين لمدة 5 سنوات دون تقديمها.
في الصباح الباكر، وسط الحشود المزدحمة في مستشفى نغوين تراي (المنطقة 5، مدينة هو تشي منه)، كان السيد هونغ يحمل كومة من السجلات الطبية، بينما كانت زوجته تُدفع على كرسي متحرك بواسطة زوجة ابنه، وكانوا يستفسرون عن إجراءات تقييم نسبة إعاقتهم.
بعد أن دخلت زوجته إلى المستشفى لرؤية الطبيب، أخبرنا السيد هونغ أن زوجته أصيبت بجلطة دماغية قبل خمس سنوات. وهي تعاني من شلل نصفي في الجانب الأيسر من جسدها، وملازمة للفراش، وفقدان للذاكرة، وعدم تناسق في الوجه، وارتفاع في نسبة السكر في الدم.
في ذلك الوقت، أبلغت العائلة وكيل التأمين هوانغ آنه بحالة المريض. زار هذا الوكيل المريض واطلع على جميع سجلاته الطبية. بعد فترة، أبلغهم وكيل التأمين أن المريض قد أصيب بجلطة دماغية وأنه غير مؤهل للحصول على تعويض من شركة التأمين.
بعد سنوات من المعاناة من الظلم، وبمساعدة مختص، قرر السيد هونغ مؤخرًا تقديم دعوى تعويض لزوجته. عندها فقط صُدم السيد هونغ عندما علم أن الوكالة احتفظت بملف القضية لمدة خمس سنوات دون تقديمه للشركة.
بحسب البيانات التي جمعها الصحفيون، خلال محادثة مع وكيل التأمين، تساءل السيد هونغ عن سبب عدم قيام الوكيل بتقديم السجلات الطبية لزوجته إلى شركة التأمين عندما مرضت لأول مرة، على الرغم من أنه قام بجمعها بنفسه.
أوضح الموظف: "لأنني أرسلتُها، لكن وثيقتك لم تتضمن تغطية الأمراض الخطيرة (...)، لذا لم ندفع المبلغ. هذا يعني أنها تضمنت فقط تغطية "راحة البال مدى الحياة". انتهت المكالمة لأن الموظف قال إنه خارج المكتب وسيعاود الاتصال لاحقًا.
وفي حوار آخر، سأل هو وابنته أيضاً عن سبب عدم إرسال السجلات الطبية للعميل إلى الشركة. وقدّم الموظف عدة أسباب، سبق البحث عنها والسؤال عنها أعلاه، بما في ذلك عدم شراء العميل لمنتجات تكميلية - كالتأمين الصحي.
قال وكيل التأمين: "إنها تُطالب بأمورٍ كثيرة ذهابًا وإيابًا، وتتطلب أنواعًا مختلفة من الفحوصات الطبية"، ثم أضاف: "لو كان بإمكاني فعل ذلك، لفعلته من أجلك؛ إنها أموال الشركة". وأضاف مندوب مبيعات التأمين: "لقد تعاملنا مع العديد من هذه الحالات هنا من قبل".
يواجه العملاء صعوبات في المطالبة بالتأمين.
بحسب مندوب مبيعات التأمين، "لا أتحمل المسؤولية إلا عند وقوع خطر ما وعدم استلامي للمبلغ"، ثم ضرب مثالاً بحالة وفاة أحد العملاء وتلقي عائلته تعويض التأمين بسرعة. وأكد مندوب المبيعات قائلاً: "نعيش معاً منذ ذلك الحين"، مشدداً على علاقتهما وحثّ السيد هونغ وعائلته على الثقة به.
قال السيد هونغ بغضب: "بائعة التأمين وزوجتها صديقتان، لكنهما ليستا على دراية كافية بالتأمين وتفتقران إلى الخبرة. لم يكن أمامي خيار سوى قبول ما قالته البائعة، لكنني شعرت باستياء شديد. فأنا طريح الفراش بسبب المرض، ولا أحصل على أي تعويض، بل عليّ أيضاً الاستمرار في دفع أقساط التأمين. كيف لي أن أتحمل هذا؟ أنا غاضب جداً!"
بعد سنوات من العلاج، لاحت بارقة أمل في أوائل عام 2024 عندما تعافت زوجته تدريجياً، وأصبح وجهها أكثر وعياً. مع ذلك، ظلت ضعيفة، وتحتاج إلى كرسي متحرك، وحفاضات للتبول، وكثيراً ما كانت تنسى أحباءها.
عقب تقرير صحيفة "توي تري" عن الحادثة، أصدرت شركة برودنشال للتأمين خطاب إحالة للسيد هونغ لاصطحاب زوجته لإجراء فحص طبي. وبحلول نهاية نوفمبر 2024، أي بعد خمس سنوات من الحادثة، خلصت جهة الفحص الطبي إلى أن العميل يعاني من إصابة جسدية بنسبة 82%، ما يستوفي شروط الحصول على تعويضات العجز الكلي الدائم.
رداً على صحيفة Tuoi Tre في منتصف ديسمبر 2024، صرحت شركة Prudential أنه بناءً على نتائج التقييم الطبي، وافقت الشركة على دفع كامل مبلغ التعويض عن العجز الدائم للعميل (100 مليون دونغ فيتنامي).
في محادثة جرت مؤخراً، ذكرت وكيلة التأمين أنها تعتبر زوجة السيد هونغ بمثابة "أختها الكبرى"، وأن علاقتهما وثيقة كعلاقة الأقارب بالدم.
اعترف الشخص قائلاً: "كان خطئي هو عدم تقديم السجلات الطبية. لقد أخطأت، وأقر بخطئي". وأعرب وكيل التأمين عن رغبته في حل سريع وهادئ، متمنياً فترة راحة حتى يتمكنوا من الاحتفال بعيد رأس السنة القمرية (تيت)، حيث أن المكالمات المتكررة من شركة التأمين ستعيق أعمالهم.
فيما يتعلق بالشكوى التي تفيد بأن وكيل التأمين قد استلم مستندات قبل خمس سنوات ولكنه لم يقدمها إلى الشركة، مما أثر على حقوق العملاء، ردت شركة برودنشال لصحيفة توي تري قائلة: "لقد تلقت الشركة الشكوى، وتقوم الإدارات المعنية بالتنسيق لحلها، انطلاقاً من شعار وضع العملاء أولاً والامتثال للقانون".
يخضع السيد هونغ حاليًا لإجراءات المطالبة بتعويضات التأمين لزوجته التي أصيبت بجلطة دماغية وأُصيبت بالشلل منذ سنوات عديدة - الصورة: بونغ ماي
تتحمل الشركة المسؤولية عندما يرتكب التاجر خطأً.
استناداً إلى المادة 128 من قانون أعمال التأمين لعام 2022، إذا انتهك الوكيل العقد، مما تسبب في الإضرار بالحقوق والمصالح المشروعة للعميل، فإن شركة التأمين تظل مسؤولة عن الوفاء بالتزاماتها كما هو متفق عليه في عقد التأمين الذي رتبه وأبرمه الوكيل.
وفقًا للمادة 129، يكون الوكيل مسؤولاً عن تعويض شركة التأمين عن أي مبالغ دفعتها الشركة للعملاء بسبب سوء سلوك الوكيل.
بالنسبة للمريض المصاب بشلل طويل الأمد، تطلب شركة التأمين أدلة إضافية.
بعد مرور خمس سنوات على الحادث، قررت شركة برودنشال رسمياً دفع استحقاقات تأمين بقيمة 100 مليون دونغ فيتنامي لزوجة السيد هونغ (مدينة هو تشي منه).
ومع ذلك، طلب العميل أيضًا من الشركة رد مبلغ 50 مليون دونغ فيتنامي كأقساط تأمين مدفوعة على مدى السنوات الخمس الماضية، بالإضافة إلى الفوائد المتراكمة، لأن العميل أصيب بجلطة دماغية في منتصف عام 2019.
وفيما يتعلق بمسألة استرداد الأموال هذه، ذكرت شركة برودنشال أنه خلال المناقشة، أوضح العميل وعائلته أن العميل كان يعاني من شلل شديد (ملازم للفراش) منذ عام 2019.
ومع ذلك، وحتى الآن، وبصرف النظر عن نتائج التقييم (التي تم اتخاذ قرار الدفع المذكور أعلاه بشأنها)، لم تتلق شركة برودنشال سوى ملخص للسجل الطبي المستخرج في 7 يونيو 2019، والذي لا يصف مدى إصابات العميل عند خروجه من المستشفى: درجة الشلل، أو نسبة العجز.
لذلك، ستقوم الشركة بإخطار العميل بشأن مراجعة المطالبة/الطلب بعد أن يقدم العميل سجلات طبية مفصلة إضافية من مستشفى ثونغ نهات في عام 2019. علاوة على ذلك، ستسعى الشركة أيضًا إلى جمع معلومات أكثر تفصيلاً من السجلات الطبية المتعلقة بإصابات العميل لإجراء تقييم إضافي لضمان حماية حقوق العميل المشروعة وفقًا لمبادئ دفع استحقاقات التأمين.
استنادًا إلى ملخص السجل الطبي (المؤرخ في 7 يونيو 2019) الذي تلقاه المراسل، في القسم الذي يلخص مسار المرض والمسار السريري، سجل المستشفى ما يلي: تم إدخال مريضة تبلغ من العمر 64 عامًا إلى المستشفى بسبب ضعف مفاجئ في جانب واحد من الجسم مصحوبًا بصعوبة في الكلام، وشلل نصفي في الجانب الأيسر، وعدم تناسق في الوجه، وارتفاع مستويات السكر في الدم المتقلبة.
ملخص نتائج الاختبارات شبه السريرية ذات القيمة التشخيصية: احتشاء البطين الأيمن، انسداد الجزء A2 من الشريان الدماغي الأمامي الأيمن. خطة العلاج: فحص متابعة عند انتهاء العلاج الدوائي، العلاج الطبيعي.
يرغب الوكيل في رد أقساط التأمين من جيبه الخاص.
في محادثة جرت مؤخراً، تساءلت ابنة العميل عما إذا كان سبب عدم قيام الشركة برد الرسوم (50 مليون دونغ فيتنامي، والتي تم دفعها منذ أن أصيبت والدتها بجلطة دماغية وأصبحت مشلولة، دون احتساب الفائدة) هو أن الوكيل أخبر الشركة أن والدتها بصحة جيدة.
أكدت الابنة أن والدتها كانت مصابة بالشلل لعدة سنوات، وبعد فترة طويلة من العلاج، "بدأت تشعر بتحسن طفيف فقط". وأوضح وكيل التأمين أن سبب عدم قيام الشركة برد الأقساط المدفوعة على مدى السنوات الخمس الماضية يعود إلى بند في العقد، وليس بسبب كلام الابنة.
في ديسمبر 2024، أبدى وكيل التأمين رغبته في التعويض، أي أنه سيدفع 50 مليون دونغ فيتنامي من ماله الخاص. إلا أن عائلة السيد هونغ لم ترغب في استلام المبلغ من مصادر خارجية، بل فضّلت اتباع الإجراءات الرسمية، أي استلام المبلغ مباشرةً من الشركة.
المصدر: https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm
تعليق (0)