En conséquence, afin de renforcer la prévention et le contrôle des abus et des fraudes dans le domaine de l'assurance maladie , de garantir les droits des assurés, d'utiliser les fonds d'assurance maladie de manière rationnelle et efficace, et de détecter, prévenir et traiter rapidement et rigoureusement les infractions à la loi sur les examens et traitements médicaux couverts par l'assurance maladie, l'Agence provinciale des assurances sociales demande aux établissements d'examens et de traitements médicaux couverts par l'assurance maladie de la province de renforcer leur sens des responsabilités, d'élaborer des plans d'inspection, de supervision et de rectification des examens et traitements médicaux couverts par l'assurance maladie ; et de renforcer l'autocontrôle afin de prévenir et de combattre les abus, les fraudes et le détournement de fonds de l'assurance maladie au sein de leurs unités.
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S’assurer que le personnel effectuant des examens et des traitements médicaux pris en charge par l’assurance maladie au sein de l’établissement possède tous les diplômes, certificats de formation et autorisations professionnelles requis ; qu’il est affecté à la réalisation d’examens et de traitements médicaux ainsi que de prestations techniques relevant de son champ d’activité professionnelle, tel que défini dans ses autorisations professionnelles et certificats de formation ; et que le temps consacré aux examens et traitements médicaux au sein de l’établissement respecte le temps d’exercice autorisé, tel qu’il figure sur la liste des temps d’exercice autorisés de l’établissement, publiée sur le portail électronique ou le site web de l’autorité compétente ayant délivré l’autorisation d’exploitation. Inspecter et contrôler régulièrement l’état de fonctionnement des machines et équipements médicaux utilisés pour les examens et les traitements médicaux.
Le relevé des coûts des examens et traitements médicaux doit être exact, transparent et signé par le patient ou un membre de sa famille à des fins d'archivage. Une copie doit également être remise au patient, conformément à la décision n° 6556/QD-BYT du 30 octobre 2018 du ministre de la Santé . La grille tarifaire des services médicaux doit être affichée publiquement à l'accueil et aux caisses. Cette grille doit être claire, lisible et bien visible. Les établissements de santé doivent répondre rapidement aux questions des patients concernant les prix des services médicaux. Les établissements de santé conventionnés sont pleinement responsables, en vertu de la loi, en cas de fraude ou d'abus du fonds d'assurance maladie au sein de leur structure.
Les agences locales de sécurité sociale ont mis en place un dispositif de maîtrise des coûts des examens et traitements médicaux pris en charge par l'assurance maladie. Elles analysent et évaluent régulièrement les dépenses liées à ces examens et traitements dans les établissements de santé relevant de leur conventionnement. L'objectif principal est d'examiner, d'analyser et d'évaluer les causes (objectives et subjectives) de l'augmentation de ces dépenses dans chaque établissement. Des plans d'audit détaillés sont élaborés et des solutions sont proposées afin de renforcer la gestion et le contrôle de l'utilisation des fonds de l'assurance maladie pour les examens et traitements médicaux dans ces établissements.
Le directeur de l'agence locale d'assurance sociale supervise et organise efficacement la mise en œuvre des politiques d'assurance maladie en général, et l'évaluation des prestations d'assurance maladie en particulier. Il applique rigoureusement et intégralement les procédures d'évaluation définies par la décision n° 3618/QD-BHXH de l'Assurance sociale vietnamienne. Il est responsable des résultats des examens thématiques, des évaluations et des analyses de données notifiés par l'agence provinciale d'assurance sociale. Il affecte le personnel chargé de l'évaluation des prestations d'assurance maladie avec souplesse, en fonction des besoins spécifiques de chaque établissement de santé et du volume de travail.
Refuser catégoriquement de prendre en charge les frais d'examens et de traitements médicaux couverts par l'assurance maladie qui ne sont pas conformes à la réglementation. Suivre et évaluer avec rigueur l'ajustement des indicateurs de coûts moyens, qui ont augmenté de manière significative, comme l'a signalé l'Agence provinciale des assurances sociales, par les établissements de soins conventionnés. Si ces établissements n'ajustent pas leurs indicateurs ou si l'ajustement est inefficace, organiser des réunions avec eux afin de leur demander de justifier l'augmentation des coûts moyens et de mettre en œuvre des solutions d'ajustement appropriées. Transmettre ensuite les résultats à l'Agence provinciale des assurances sociales, conformément à la réglementation.
Source : https://baobacninhtv.vn/bao-hiem-xa-hoi-tinh-bac-ninh-chan-chinh-cong-tac-kham-chua-benh-thanh-toan-chi-phi-kham-chua-benh-bao-hiem-y-te-postid428924.bbg
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