La fraude à l'assurance est un acte de fraude intentionnel, visant à obtenir un profit illégal.
Les cas de fraude à l'assurance sont en hausse au Vietnam - Photo d'illustration : TTC
Les cas de fraude à l'assurance sont en augmentation.
Un représentant de l'Association vietnamienne des assurances a déclaré que le problème des pratiques abusives dans le secteur de l'assurance-vie persiste depuis de nombreuses années. Toutefois, on observe récemment une augmentation du nombre et de la sophistication des méthodes employées.
De nombreux cas modèles ont été constitués, présentant une valeur d'alerte élevée.
Le secteur des assurances a également été témoin de nombreux cas de fraude sophistiqués, entraînant de graves conséquences pour la santé et la vie des assurés.
Les observations réalisées sur le marché vietnamien ces dernières années montrent que la fraude à l'assurance ne se limite plus aux agissements d'un seul individu, mais implique plusieurs personnes, voire des réseaux entiers, notamment : clients, agents d'assurance, personnel médical , etc.
Le Dr Le Dat Chi, chef du département des finances de l'Université d'économie de Hô Chi Minh-Ville, a fait remarquer que de nombreuses personnes qui souscrivent à des assurances dans un but lucratif ne prévoient souvent pas les graves conséquences auxquelles elles seront confrontées.
« Parmi les conséquences : atteinte à sa propre santé et à sa propre vie ; obligation de rembourser l’intégralité des sommes détournées à la compagnie d’assurance ; amendes, poursuites judiciaires et condamnation à une lourde peine de prison ; atteinte à la réputation et à l’honneur de la famille… », a analysé le Dr Le Dat Chi.
Une coopération interdisciplinaire est nécessaire.
La fraude à l'assurance-vie est en hausse au Vietnam - Photo : TTO
Selon le Département de la supervision et de la gestion des assurances ( ministère des Finances ), l'organisme de gestion étatique a mis en œuvre des solutions et des sanctions pour lutter contre la fraude à l'assurance et la limiter.
Cependant, la base de données nationale vietnamienne n'est pas encore synchronisée et la base de données démographiques n'est pas reliée aux données médicales, ce qui crée des failles propices à la fraude à l'assurance maladie. On ne dispose d'aucune donnée sur les antécédents médicaux et les traitements des assurés, ni sur l'historique d'utilisation de l'assurance maladie, ni sur les services de soins dispensés par les établissements de santé à l'échelle nationale.
Les représentants de l'Association vietnamienne des assurances ont déclaré que le soutien actif des organismes de gestion étatiques joue un rôle particulièrement important dans la prévention de la fraude et de la spéculation dans le secteur des assurances. Par conséquent, les professionnels du secteur espèrent que l'État achèvera prochainement la mise en place d'une base de données commune pour l'ensemble du secteur et définira les mécanismes et le cadre juridique nécessaires.
À partir de là, des informations peuvent être recherchées pour servir les objectifs suivants : évaluation, émission de contrats et règlement des prestations d'assurance, vérification, enquête sur les signes de fraude, prévention de la fraude et du profit illicite dans le domaine de l'assurance maladie et de l'assurance commerciale.
Une affaire de fraude à l'assurance et de mise en scène d'un accident ferroviaire a été portée devant la justice par l'agence d'enquête. - Photo : TH.HOANG
Parallèlement, les compagnies d'assurance ont recommandé au ministère de la Santé et aux hôpitaux de renforcer les procédures et réglementations relatives aux examens et traitements médicaux. Il convient de s'assurer que les dossiers médicaux mentionnent la maladie exacte, qu'ils concernent de vrais patients et que les informations relatives à ces patients correspondent aux informations personnelles figurant dans les dossiers médicaux.
Dans les prochains mois, l'association et les compagnies d'assurance membres collaboreront plus étroitement et de manière proactive dans la prévention de la fraude à l'assurance. Elles rechercheront et mettront en œuvre des solutions : création de listes noires et de listes de surveillance des établissements de santé, du personnel médical, des groupes de maladies, des zones géographiques et des types de produits susceptibles de faire l'objet de fraudes et de surfacturations ; partage des résultats d'enquêtes ; détection des méthodes et techniques de fraude, etc.
Actuellement, de nombreuses compagnies d'assurance-vie investissent dans la mise en place d'un processus visant à guider les évaluateurs dans l'identification des cas suspects et des documents présentant des signes de falsification. Ce processus comprend l'examen approfondi des dossiers de sinistres présentant des signes de suspicion, ainsi que l'utilisation de la technologie pour identifier et aider les évaluateurs à traiter les cas de manière appropriée.
Lors de l'examen et de la vérification, les entreprises doivent garantir la transparence et l'équité, à la fois pour prévenir et mettre fin à la fraude à l'assurance et pour servir pleinement et rapidement les intérêts des clients légitimes.
Source : https://tuoitre.vn/truc-loi-bao-hiem-hau-qua-nghiem-trong-20241223164516932.htm
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