L’assurance médicaments à paiement direct : un défi pour les patients ?

Les gens achètent des médicaments à la pharmacie de l'hôpital - Photo : NAM TRAN

Pour pouvoir bénéficier de l'assurance maladie , l'acheteur doit présenter à l'organisme d'assurance sociale une ordonnance valide et des fournitures médicales prescrites par un médecin comme base.

On pensait que cela serait bénéfique pour les patients, mais en réalité, de nombreuses conditions de paiement et réglementations en matière de documents amènent à se demander si cela peut être mis en œuvre ?

Avoir une assurance maladie mais payer de sa poche

En raison du manque de médicaments et de fournitures dans les établissements médicaux, le ministère de la Santé a affirmé à plusieurs reprises que « les hôpitaux doivent assumer la responsabilité du manque de médicaments et de fournitures nécessaires aux examens et aux traitements médicaux des patients », mais jusqu'à présent, aucun hôpital n'a assumé la responsabilité de ce problème. Les personnes bénéficient d'une assurance maladie, mais leurs droits en matière d'examens et de traitements ne sont pas garantis.

Il n'y a pas longtemps, Mme Hoan (60 ans, province de Phu Tho) a découvert qu'elle avait une tumeur médiastinale et devait subir une intervention chirurgicale dans un hôpital de Hanoi .

Avant l'opération, le médecin a partagé avec la famille de Mme Hoan les difficultés auxquelles l'hôpital était confronté pour acheter des médicaments et des fournitures et a demandé à la famille d'acheter à l'extérieur certains médicaments et fournitures utilisés lors de l'opération.

« En tant que patient souhaitant être soigné prochainement, lorsque le médecin propose d'acheter, la famille doit le faire sans oser le remettre en question. Sans cela, l'opération sera impossible ; le patient n'a pas le choix. Le coût des médicaments et du matériel chirurgical s'élève également à 6 à 7 millions de VND », a confié Mme Hoan.

M. NVG (65 ans, province de Tay Ninh) souffre de complications cardiaques liées au diabète. Chaque mois, il doit prendre le bus pour Hô-Chi-Minh-Ville pour des examens et acheter des médicaments. Récemment, lors de sa consultation, on lui a diagnostiqué une insuffisance rénale ; il a dû prendre des médicaments sur ordonnance et les acheter à l'extérieur.

Depuis plusieurs mois, M. G. doit débourser chaque mois entre 1 et 2 millions de VND supplémentaires pour ses médicaments. « Vu mon âge, payer des frais d'hospitalisation supplémentaires chaque mois pèse lourdement sur les finances de ma famille », explique-t-il. Les médicaments et fournitures qui auraient dû être payés grâce à l'assurance maladie doivent être payés de leur poche, et leur achat est plus complexe.

L'assurance paie mais comment réduire les tracas ?

Le ministère de la Santé a récemment publié la circulaire 22 réglementant le paiement direct des frais de médicaments et d'équipements médicaux pour les titulaires d'une carte d'assurance maladie se rendant à des examens et traitements médicaux. Cette circulaire est considérée comme une solution pour garantir les droits des assurés maladie en cas de pénurie de médicaments dans les hôpitaux.

Cette circulaire stipule également clairement que les médicaments et fournitures remboursés ne figurent que sur la liste des médicaments rares et des équipements médicaux de type C ou D. Autrement dit, si l'hôpital manque d'un médicament, le patient ne sera pas directement remboursé. Si le médicament n'est pas rare et figure toujours sur la liste des médicaments pris en charge par l'assurance maladie, le patient devra l'acheter lui-même.

S'adressant à Tuoi Tre à propos de cette réglementation, Mme Vu Nu Anh, directrice adjointe du département de l'assurance maladie (ministère de la Santé), a déclaré qu'actuellement la liste des médicaments rares comprend 442 principes actifs et vaccins/un total de plus de 1 200 principes actifs dans la liste des médicaments et produits biologiques couverts par l'assurance maladie.

Mme Anh a affirmé que la politique obligeant les patients à se rendre à la Sécurité sociale pour obtenir un remboursement après l'achat de médicaments ne constitue pas une priorité pour l'accès aux médicaments et aux fournitures médicales. Il ne s'agit que d'une solution temporaire en cas de pénurie de médicaments due à des raisons objectives.

« Cette circulaire ne fournit des orientations que pour les médicaments rares. Le ministère de la Santé a mis en place une politique stricte de paiement direct et a insisté sur la responsabilité des hôpitaux en matière d'achats afin de garantir l'approvisionnement en médicaments et en fournitures médicales », a-t-elle déclaré.

Mme Anh a expliqué que pour les médicaments et principes actifs courants, les hôpitaux peuvent utiliser des principes actifs alternatifs. L'essentiel est de garantir un traitement conforme au schéma thérapeutique, sans obliger les patients à se déplacer pour acheter des médicaments et du matériel. En particulier pour les médicaments rares, il s'agit de médicaments dont la disponibilité sur le marché et le remplacement sont plus difficiles.

Dans des cas objectifs, si l'hôpital ne peut pas acheter en raison d'un manque d'approvisionnement ou d'appels d'offres et doit confier l'achat de médicaments à des patients externes, ces derniers seront payés directement. « Cette politique ne crée pas les conditions permettant aux établissements d'examen et de traitement médicaux de prescrire largement des médicaments aux patients externes », a-t-elle déclaré.

Le responsable du Département de l'assurance maladie a déclaré que lorsque les patients se présentent dans un établissement médical, l'hôpital doit s'assurer que les médicaments nécessaires au traitement sont disponibles et que les patients n'ont pas à les acheter eux-mêmes, ce qui est plus pratique. En réalité, si les patients doivent acheter les médicaments eux-mêmes et soumettre leurs justificatifs de paiement, cela entraînera des désagréments et des difficultés.

De nombreuses lacunes, non réalisables

S'adressant à Tuoi Tre, un représentant de l'agence locale d'assurance sociale a déclaré que la circulaire 22 du ministère de la Santé réglementant le paiement des frais de médicaments et d'équipements médicaux pour les patients assurés maladie, qui vient d'être publiée, garantit les droits des patients assurés maladie.

Surtout après la pandémie de COVID-19, des pénuries de médicaments et de fournitures médicales se sont produites en permanence dans de nombreux hôpitaux à travers le pays en raison de problèmes d’appel d’offres.

Mais cette personne a également fait remarquer que les exigences de paiement sont déraisonnables, présentent de nombreuses lacunes qui gênent les patients et sont irréalisables. « Les gens dépensent de l'argent pour acheter des médicaments et des fournitures médicales, mais doivent se rendre à la Sécurité sociale pour effectuer les démarches de paiement, ce qui prend beaucoup de temps et d'efforts. La Sécurité sociale doit évaluer la situation avant de payer », a-t-elle déclaré.

Sans parler de la condition suivante : si l'hôpital possède ce principe actif et l'achète à l'extérieur, le patient ne sera pas payé. Ou si l'hôpital achète le même principe actif sous un nom différent, le patient ne sera pas payé non plus. Même si le patient l'achète à un prix plus élevé, il ne sera payé qu'au prix de l'offre…

« Tous les patients n'ont pas les moyens, tout le monde n'a pas de proches à qui demander d'aller acheter des médicaments, et beaucoup sont célibataires. Sans parler du risque d'exploitation abusive de la caisse d'assurance maladie », a-t-il déclaré.

Selon cette personne, les ressources humaines actuelles de l'assurance sociale sont encore limitées. L'évaluation des cotisations de l'organisme entraîne une surcharge administrative, car il doit examiner chaque dossier. Généralement, face à l'afflux de patients des provinces à Hô-Chi-Minh-Ville, l'Assurance sociale de Hô-Chi-Minh-Ville doit évaluer les dossiers d'assurance de l'ensemble du pays.

L'hôpital ne peut pas acheter mais doit payer pour les patients ?

Les gens doivent acheter des médicaments et des fournitures à l'extérieur lorsque les hôpitaux manquent de médicaments et de fournitures. - Illustration : DUONG LIEU

Mme Vu Nu Anh a déclaré que récemment, de nombreux documents ont été publiés concernant les politiques liées aux appels d'offres et à l'achat de médicaments pour aider les hôpitaux à acheter conformément à la réglementation, garantissant ainsi la disponibilité des médicaments et des fournitures de traitement pour les patients.

« Les pénuries de médicaments dues à des problèmes d'approvisionnement ou à des raisons objectives sont très rares. Elles concernent seulement quelques types de médicaments. La cause des pénuries est généralement subjective : les hôpitaux ne disposent pas de réserves suffisantes ou n'organisent pas correctement les appels d'offres. Certains hôpitaux auraient même dû soumissionner en juin, mais ne l'ont fait qu'en août, ce qui a entraîné des ruptures d'approvisionnement », a déclaré Mme Anh.

Partageant le point de vue du Département de l'assurance maladie, un médecin travaillant dans un hôpital de Hanoi a également déclaré que l'hôpital doit faire tout son possible pour avoir suffisamment de médicaments et de fournitures de traitement pour les patients.

« Les patients et leurs familles savent où acheter les médicaments alors que l'hôpital doit faire des appels d'offres pendant six mois. De plus, les patients doivent payer à l'avance, trouver une source disposant de dossiers complets et de factures, puis se rendre à la Sécurité sociale pour régler. Ne pas être payés est une perte de temps et d'argent. La qualité des médicaments n'est notamment pas garantie », a déclaré ce médecin.

Les représentants des agences locales d'assurance sociale ont également déclaré qu'il serait préférable de laisser les hôpitaux rembourser directement les médicaments et les fournitures aux patients de l'assurance maladie, éventuellement par le biais de transferts de médicaments entre hôpitaux, par exemple.

Le problème persiste : l’assurance maladie et les hôpitaux doivent faire face à des pénuries de médicaments dues aux appels d’offres. « Ce n’est qu’une solution temporaire. Le problème fondamental réside dans le fait que les hôpitaux doivent procéder à des appels d’offres pour acheter suffisamment de médicaments et de fournitures médicales, conformément à la loi sur les examens et traitements médicaux », a-t-il déclaré.

Pour garantir les droits des participants à l'assurance maladie qui doivent acheter des médicaments et des fournitures à l'extérieur, Mme Anh a déclaré que la loi révisée sur l'assurance maladie propose une autre solution, qui consiste à payer directement aux établissements médicaux.

Grâce à ce règlement, les patients n'auront plus à soumettre leurs propres documents à la Sécurité sociale ; ils devront simplement les envoyer pour acheter des médicaments et des fournitures à l'hôpital, lequel devra prendre en charge les frais que le patient devra lui-même payer. Si la loi est adoptée, le ministère de la Santé continuera de modifier la circulaire d'orientation.

Source: https://tuoitre.vn/bao-hiem-tra-tien-thuoc-truc-tiep-day-kho-cho-nguoi-benh-20241025075905811.htm