Assurance-médicaments à paiement direct : un obstacle pour les patients ?

Des personnes achètent des médicaments à la pharmacie de l'hôpital - Photo : NAM TRAN

Pour bénéficier du remboursement de l'assurance maladie , l'acheteur doit présenter à l'organisme d'assurance sociale une ordonnance valide et les fournitures médicales prescrites par un médecin.

On pensait que cela serait bénéfique pour les patients, mais en réalité, de nombreuses conditions de paiement et réglementations documentaires font douter de sa faisabilité.

J'ai une assurance maladie, mais je paie quand même de ma poche.

Face à la pénurie de médicaments et de matériel médical, le ministère de la Santé a maintes fois affirmé que « les hôpitaux doivent assumer la responsabilité du manque de médicaments et de matériel nécessaires aux examens et aux traitements médicaux », mais jusqu'à présent, aucun hôpital n'a reconnu sa responsabilité. Si les citoyens bénéficient d'une assurance maladie, leurs droits en matière d'examens et de soins ne sont pas garantis.

Il y a peu de temps, Mme Hoan (60 ans, province de Phu Tho) a découvert qu'elle avait une tumeur médiastinale et devait subir une intervention chirurgicale dans un hôpital de Hanoï .

Avant l'opération, le médecin a fait part à la famille de Mme Hoan des difficultés rencontrées par l'hôpital pour se procurer des médicaments et du matériel, et leur a conseillé d'acheter certains médicaments et fournitures nécessaires à l'opération auprès de l'extérieur.

« En tant que patiente espérant être opérée rapidement, lorsque le médecin suggère d'acheter certains médicaments, la famille doit s'y conformer sans hésiter. Sans cela, l'opération est impossible ; la patiente n'a pas le choix. Le coût des médicaments et du matériel nécessaires à l'intervention s'élève à 6 ou 7 millions de dongs », a confié Mme Hoan.

M. NVG (65 ans, province de Tay Ninh) souffre de complications cardiaques liées au diabète. Chaque mois, il doit prendre le bus pour Hô Chi Minh-Ville afin de consulter et d'acheter ses médicaments. Récemment, lors d'une visite chez le médecin, on lui a diagnostiqué des signes d'insuffisance rénale ; il a donc dû se procurer des médicaments sur ordonnance à l'extérieur de la pharmacie.

Depuis plusieurs mois, M. G. doit débourser entre 1 et 2 millions de dongs supplémentaires par mois pour ses médicaments. « Compte tenu de mon âge, ces frais d'hospitalisation supplémentaires pèsent lourdement sur les finances de ma famille », explique-t-il. Les médicaments et fournitures, normalement couverts par l'assurance maladie, sont désormais à la charge du patient, ce qui représente un coût supplémentaire.

L'assurance rembourse, mais est-ce que ça évite les tracas ?

Le ministère de la Santé a récemment publié la circulaire n° 22 réglementant la prise en charge directe des frais de médicaments et de matériel médical pour les assurés se rendant à des consultations et des traitements médicaux. Cette circulaire est considérée comme une solution pour garantir les droits des assurés en cas de pénurie de médicaments dans les hôpitaux.

Cette circulaire précise également que seuls les médicaments et fournitures figurant sur la liste des médicaments rares et des équipements médicaux de type C ou D sont pris en charge. Autrement dit, si l'hôpital est en rupture de stock d'un médicament, celui-ci ne sera pas remboursé au patient. Si le médicament n'est pas rare et figure sur la liste des médicaments couverts par l'assurance maladie, le patient devra se le procurer lui-même.

S'adressant à Tuoi Tre au sujet de cette réglementation, Mme Vu Nu Anh, directrice adjointe du Département de l'assurance maladie (ministère de la Santé), a déclaré que la liste des médicaments rares comprend actuellement 442 principes actifs et vaccins/un total de plus de 1 200 principes actifs dans la liste des médicaments et produits biologiques couverts par l'assurance maladie.

Mme Anh a affirmé que l'obligation pour les patients de se rendre à la Sécurité sociale pour obtenir un remboursement après l'achat de médicaments n'est pas une mesure prioritaire pour l'accès aux médicaments et aux fournitures médicales. Il ne s'agit que d'une solution temporaire en cas de pénurie de médicaments due à des raisons objectives.

« Cette circulaire ne fournit que des orientations concernant les médicaments rares. Le ministère de la Santé a mis en place une politique stricte de paiement direct et a insisté sur la responsabilité des hôpitaux en matière d’achats afin de garantir l’approvisionnement en médicaments et en fournitures médicales », a-t-elle déclaré.

Mme Anh a expliqué que pour les médicaments courants et leurs principes actifs, les hôpitaux peuvent utiliser des principes actifs alternatifs. L'essentiel est de garantir le respect du traitement prescrit, sans obliger les patients à se procurer eux-mêmes les médicaments et le matériel. Cela concerne particulièrement les médicaments rares, qui sont moins susceptibles d'être disponibles sur le marché et encore plus difficiles à remplacer.

Dans les cas objectifs où l'hôpital ne peut se procurer les médicaments en raison de problèmes d'approvisionnement ou d'appels d'offres, et doit orienter les patients vers des prestataires externes, le patient sera remboursé directement. « Cette politique n'incite pas les établissements de soins à prescrire systématiquement aux patients des médicaments à acheter ailleurs », a-t-elle précisé.

Le responsable du département de l'assurance maladie a déclaré que, lorsqu'un patient se présente dans un établissement médical, l'hôpital doit s'assurer de la disponibilité des médicaments nécessaires à son traitement, afin que les patients n'aient pas à les acheter eux-mêmes ; c'est la solution la plus pratique. En effet, si les patients doivent se procurer les médicaments et fournir eux-mêmes les justificatifs de paiement, cela engendrera des désagréments et des difficultés.

De nombreuses lacunes, pas faisable

S'adressant à Tuoi Tre, un représentant de l'agence locale d'assurance sociale a déclaré que la circulaire 22 du ministère de la Santé réglementant le paiement des coûts des médicaments et du matériel médical pour les patients assurés, qui vient d'être publiée, garantit les droits des patients bénéficiant d'une assurance maladie.

Surtout après la pandémie de COVID-19, des pénuries de médicaments et de fournitures médicales se sont produites de manière continue dans de nombreux hôpitaux du pays en raison de problèmes liés aux appels d'offres.

Cette personne a également fait remarquer que les conditions de paiement sont déraisonnables, comportent de nombreuses lacunes qui causent des désagréments et sont irréalisables. « Les gens dépensent de l'argent pour acheter des médicaments et du matériel médical, mais doivent ensuite se rendre à la Sécurité sociale pour effectuer les démarches de remboursement, ce qui est long et fastidieux. La Sécurité sociale devrait procéder à une évaluation avant tout versement », a-t-elle déclaré.

Sans compter que si l'hôpital possède le principe actif et l'achète à l'extérieur, le patient ne sera pas remboursé. De même, si l'hôpital achète le même principe actif sous un autre nom, le patient ne sera pas remboursé. Même si le patient l'achète plus cher, il ne sera remboursé que sur la base du prix d'adjudication.

« Tous les patients n’ont pas d’argent, tout le monde n’a pas de proches à qui demander d’aller acheter des médicaments, et beaucoup sont célibataires. Sans parler du risque de détournement de fonds de l’assurance maladie », a-t-il déclaré.

Selon cette personne, les ressources humaines de la sécurité sociale sont encore limitées. L'évaluation des besoins de l'organisation pour le versement des prestations engendre une surcharge de travail, car chaque dossier doit être examiné individuellement. En effet, face à l'afflux de patients des provinces vers Hô-Chi-Minh-Ville, la sécurité sociale de la ville doit traiter les dossiers d'assurance de tout le pays.

L'hôpital ne peut pas acheter, doit-il payer pour les patients ?

Lorsque les hôpitaux manquent de médicaments et de fournitures, les gens doivent s'en procurer à l'extérieur. - Illustration : DUONG LIEU

Mme Vu Nu Anh a déclaré que récemment, de nombreux documents relatifs aux politiques d'appel d'offres et d'achat de médicaments ont été publiés afin d'aider les hôpitaux à effectuer leurs achats conformément à la réglementation, garantissant ainsi l'accès aux médicaments et aux fournitures de traitement pour les patients.

« Les pénuries de médicaments dues à des problèmes d'approvisionnement ou à des raisons objectives sont très rares et ne concernent que quelques types de médicaments. La cause des pénuries est le plus souvent subjective : les hôpitaux ne disposent pas de réserves suffisantes ou n'organisent pas correctement leurs appels d'offres. Certains hôpitaux auraient même dû soumettre une offre en juin, mais ne l'ont fait qu'en août, ce qui a entraîné des ruptures d'approvisionnement », a déclaré Mme Anh.

Partageant l'avis du Département de l'assurance maladie, un médecin travaillant dans un hôpital de Hanoï a également déclaré que l'hôpital devait tout mettre en œuvre pour disposer de suffisamment de médicaments et de fournitures médicales pour les patients.

« Les patients et leurs familles savent où se procurer les médicaments, alors que l'hôpital doit lancer un appel d'offres pendant six mois pour les obtenir. De plus, les patients doivent payer d'avance, trouver un fournisseur disposant de tous les documents et factures nécessaires, puis se rendre à la Sécurité sociale pour régler la facture. En cas de non-paiement, c'est une perte de temps et d'argent. Sans compter que la qualité des médicaments n'est pas garantie », a déclaré ce médecin.

Les représentants des agences locales d'assurance sociale ont également déclaré qu'il serait préférable de laisser les hôpitaux rembourser directement les patients assurés pour les médicaments et les fournitures, éventuellement par le biais de transferts de médicaments entre hôpitaux, par exemple.

Le problème qui subsiste est que les assurances maladie et les hôpitaux doivent faire face à des pénuries de médicaments dues aux appels d'offres. « Il ne s'agit que d'une solution temporaire ; le problème de fond est que les hôpitaux doivent participer aux appels d'offres et acheter suffisamment de médicaments et de fournitures médicales conformément à la loi sur les examens et les traitements médicaux », a-t-il déclaré.

Pour garantir les droits des assurés qui doivent acheter leurs médicaments et fournitures médicales à l'extérieur, Mme Anh a déclaré que la loi révisée sur l'assurance maladie propose une autre solution : le paiement direct aux établissements médicaux.

Grâce à cette réglementation, les patients n'auront plus à fournir eux-mêmes leurs documents à la Sécurité sociale, mais seulement à les transmettre à l'hôpital pour l'achat de médicaments et de fournitures. L'hôpital prendra alors en charge les frais engagés par le patient. Si la loi est adoptée, le ministère de la Santé continuera de modifier la circulaire d'orientation.

Source : https://tuoitre.vn/bao-hiem-tra-tien-thuoc-truc-tiep-day-kho-cho-nguoi-benh-20241025075905811.htm