Lorsque la famille a décidé de déposer une demande d'indemnisation auprès de l'assurance pour leur épouse alitée, elle a été choquée de découvrir que l'agent d'assurance détenait le dossier depuis cinq ans sans le transmettre à la compagnie.
Le patient, accompagné de sa famille, s'est rendu à un bilan de santé après avoir été victime d'un AVC et être paralysé depuis de nombreuses années. - Photo : BONG MAI
N'ayant reçu aucune indemnisation de l'assurance suite à la paralysie de son épouse et à son incapacité à rester alitée, la famille a décidé de déposer une réclamation après avoir consulté un expert. À leur grande surprise, ils ont découvert que l'agent d'assurance conservait le dossier depuis cinq ans sans le transmettre à la compagnie.
Il convient de noter que pendant les 5 ans où le client est alité, les membres de sa famille doivent continuer à payer les primes d'assurance habituelles.
Lors de l'examen de la demande d'indemnisation, la compagnie d'assurance a refusé de rembourser les primes versées par la famille du client au cours des cinq dernières années.
L'agent a conservé les dossiers de la compagnie d'assurance pendant 5 ans sans les transmettre.
Tôt le matin, au milieu de la foule compacte de l'hôpital Nguyen Trai (district 5, Hô Chi Minh-Ville), M. Hong tenait une pile de dossiers médicaux, sa femme étant poussée en fauteuil roulant par leur belle-fille, tandis qu'ils se renseignaient sur les procédures d'évaluation de leur pourcentage d'invalidité.
Après que sa femme soit entrée chez le médecin, M. Hong nous a confié qu'elle avait été victime d'un AVC il y a cinq ans. Elle est paralysée du côté gauche, alitée, souffre de pertes de mémoire, d'une asymétrie faciale et d'hyperglycémie.
À ce moment-là, la famille a signalé l'état du patient à un agent d'assurance nommé Hoang Anh. Ce dernier s'est rendu au domicile du patient et a récupéré son dossier médical. Quelque temps plus tard, l'agent d'assurance les a informés que le patient avait été victime d'un AVC et n'était donc pas admissible à une indemnisation.
Après des années d'injustice et avec l'aide d'un professionnel, M. Hong a récemment décidé de déposer une demande d'indemnisation pour son épouse. C'est alors seulement qu'il a découvert avec stupeur que l'agence conservait le dossier depuis cinq ans sans le transmettre à l'entreprise.
Selon les informations recueillies par les journalistes, lors d'une conversation avec l'agent d'assurance, M. Hong s'est interrogé sur les raisons pour lesquelles ce dernier n'avait pas transmis le dossier médical de sa femme à la compagnie d'assurance dès les premiers signes de maladie, alors qu'il l'avait lui-même recueilli.
L'agent a expliqué : « Comme je l'ai envoyé, votre contrat ne comprenait pas de garantie maladies graves (…), nous n'avons pas procédé au paiement. Cela signifie qu'il ne couvrait que la garantie « Tranquillité d'esprit à vie ». » La conversation s'est terminée car l'agent a indiqué être absent et qu'il rappellerait plus tard.
Lors d'un autre échange, lui et sa fille ont également demandé pourquoi le dossier médical du client n'était pas transmis à la compagnie. L'agent a donné plusieurs raisons, déjà mentionnées et « demandées plus haut », notamment le fait que le client n'avait pas souscrit de produits complémentaires, comme une assurance maladie.
« Ils n'arrêtent pas de réclamer des documents, de demander toutes sortes d'examens médicaux », a déclaré l'agent d'assurance, avant d'ajouter : « Si j'avais pu le faire, je l'aurais fait pour vous ; c'est l'argent de la compagnie. » Le vendeur d'assurance a ajouté : « Nous avons déjà eu de nombreux cas similaires. »
Les clients rencontrent des difficultés pour faire valoir leurs droits à indemnisation.
Selon le vendeur d'assurances, « je ne suis responsable que lorsqu'un risque survient et que je ne reçois pas l'indemnisation », a-t-il déclaré. Il a ensuite cité l'exemple d'un client décédé dont la famille avait rapidement perçu l'indemnisation. « Depuis, nous sommes restés en bons termes », a-t-il affirmé, insistant sur leur relation et incitant M. Hong et sa famille à lui faire confiance.
« La vendeuse d'assurances et sa femme sont amies ; elles ne s'y connaissent pas vraiment et manquent d'expertise. Je n'ai pas eu d'autre choix que d'accepter ce qu'elle m'a dit, mais j'étais furieux. Alité par la maladie, non seulement je ne reçois aucune indemnisation, mais je dois en plus continuer à payer des primes d'assurance. Comment vais-je supporter ça ? Je suis hors de moi ! » s'exclama M. Hong avec colère.
Après des années de traitement, la chance lui sourit début 2024 lorsque son épouse se rétablit progressivement, son visage s'animant peu à peu. Cependant, elle restait faible, avait besoin d'un fauteuil roulant, de couches pour uriner et oubliait souvent ses proches.
Suite à l'article du journal Tuoi Tre relatant l'incident, la compagnie d'assurance Prudential a adressé une lettre de recommandation à M. Hong afin qu'il fasse examiner son épouse. Fin novembre 2024, cinq ans après l'incident, l'organisme d'expertise médicale a conclu que le client souffrait d'une invalidité de 82 %, remplissant ainsi les conditions requises pour bénéficier d'une pension d'invalidité totale et permanente.
En réponse au journal Tuoi Tre à la mi-décembre 2024, Prudential a déclaré que sur la base des résultats de l'évaluation médicale, la société avait accepté de verser au client l'indemnité d'invalidité complète et permanente (100 millions de VND).
Lors d'une récente conversation, l'agent d'assurance a déclaré qu'elle considérait l'épouse de M. Hong comme sa « sœur aînée » et que leur relation était aussi étroite que celle de parents de sang.
La personne a admis : « Mon erreur a été de ne pas soumettre les dossiers médicaux. J’ai eu tort et je reconnais mon erreur. » L’agent d’assurance a exprimé le souhait d’un règlement rapide et à l’amiable, espérant une pause pour pouvoir célébrer le Têt (Nouvel An lunaire), car les appels incessants de la compagnie d’assurance nuisaient à son activité.
Concernant la plainte selon laquelle un agent d'assurance aurait reçu des documents il y a cinq ans mais ne les aurait pas transmis à la compagnie, portant atteinte aux droits des clients, Prudential a répondu au journal Tuoi Tre : « La compagnie a reçu la plainte et les services concernés se coordonnent pour la résoudre, avec pour devise de privilégier les clients et de respecter la loi. »
M. Hong entreprend les démarches pour obtenir des prestations d'assurance pour sa femme, victime d'un AVC et paralysée depuis de nombreuses années. - Photo : BONG MAI
L'entreprise est responsable lorsque le concessionnaire commet une erreur.
Conformément à l'article 128 de la loi de 2022 sur les assurances, si un agent viole le contrat, causant ainsi un préjudice aux droits et intérêts légitimes du client, la compagnie d'assurance reste responsable de l'exécution de ses obligations telles que convenues dans le contrat d'assurance conclu par l'agent.
Conformément à l'article 129, l'agent est responsable du remboursement à la compagnie d'assurance de tous les montants que celle-ci a versés aux clients en raison de la faute de l'agent.
Pour un patient souffrant de paralysie de longue durée, la compagnie d'assurance exige des preuves supplémentaires.
Cinq ans après l'incident, Prudential a officiellement décidé de verser à l'épouse de M. Hong (Hô Chi Minh-Ville) une indemnité d'assurance de 100 millions de VND.
Toutefois, le client a également demandé à la société de lui rembourser 50 millions de VND de primes d'assurance versées au cours des 5 dernières années, ainsi que les intérêts courus, car il a été victime d'un AVC au milieu de l'année 2019.
Concernant cette question de remboursement, Prudential a déclaré que lors de la discussion, le client et sa famille ont expliqué que le client était gravement paralysé (alité) depuis 2019.
Toutefois, à ce jour, outre les résultats de l'évaluation (sur la base de laquelle la décision de paiement susmentionnée a été prise), Prudential n'a reçu qu'un résumé du dossier médical extrait le 7 juin 2019, qui ne décrit pas l'étendue des blessures du client à sa sortie de l'hôpital : le degré de paralysie ou le pourcentage d'invalidité.
Par conséquent, la société informera le client de l'examen de sa demande après que celui-ci aura soumis des dossiers médicaux détaillés supplémentaires de l'hôpital Thong Nhat en 2019. De plus, la société « s'efforcera également de recueillir des informations plus détaillées à partir des dossiers médicaux concernant les blessures du client afin de procéder à une évaluation plus approfondie et de garantir la protection des droits légitimes du client conformément aux principes de paiement des prestations d'assurance ».
D’après le résumé du dossier médical (daté du 7 juin 2019) reçu par le déclarant, dans la section résumant le processus pathologique et l’évolution clinique, l’hôpital a enregistré : Une patiente de 64 ans a été admise à l’hôpital en raison d’une faiblesse soudaine d’un côté du corps accompagnée de difficultés d’élocution, d’une hémiplégie gauche, d’une asymétrie faciale et de taux de glycémie élevés et fluctuants.
Résumé des résultats des tests paracliniques à valeur diagnostique : infarctus du ventricule droit, occlusion du segment A2 de l’artère cérébrale antérieure droite. Plan de traitement : examen de suivi après la fin du traitement médicamenteux, physiothérapie.
L'agent souhaite rembourser les primes d'assurance de sa poche.
Lors d'une récente conversation, la fille de la cliente s'est demandée si la raison pour laquelle la société n'avait pas remboursé les frais (50 millions de VND, payés depuis que sa mère a subi un AVC et est devenue paralysée, sans compter les intérêts) était que l'agent avait dit à la société que sa mère était en bonne santé.
La fille a souligné que sa mère était paralysée depuis plusieurs années et qu'après une longue période de traitement, « elle ne se sentait que maintenant un peu mieux ». L'agent d'assurance a expliqué que si la compagnie n'avait pas remboursé les primes versées au cours des cinq dernières années, c'était en raison d'une clause du contrat, et non à cause des propos de la fille.
En décembre 2024, l'agent d'assurance a proposé de verser une indemnisation de 50 millions de dongs sur ses propres fonds. Cependant, la famille de M. Hong a refusé de recevoir cet argent de l'extérieur et a souhaité suivre la procédure officielle, c'est-à-dire être indemnisée directement par la compagnie.
Source : https://tuoitre.vn/ngan-chay-i-boi-thuong-bao-hiem-ky-3-dai-ly-ngam-ho-so-khach-mon-moi-cho-20250108224329487.htm
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